肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合同步DSA-CT引導(dǎo)下射頻消融治療大肝癌的臨床研究

王志軍 王茂強(qiáng) 段峰 宋鵬 劉鳳永 常中飛 王燕 閻潔羽 李凱

?腫瘤介入?

肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合同步DSA-CT引導(dǎo)下射頻消融治療大肝癌的臨床研究

王志軍 王茂強(qiáng) 段峰 宋鵬 劉鳳永 常中飛 王燕 閻潔羽 李凱

目的 評(píng)估肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合同步DSA-CT引導(dǎo)下射頻消融（RFA）治療大肝癌（腫瘤最大直徑≥5 cm）的安全性和療效。方法 2010年1月～2012年3月21例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者接受同步聯(lián)合治療。術(shù)后定期進(jìn)行影像學(xué)檢查并復(fù)查甲胎蛋白，評(píng)估聯(lián)合技術(shù)成功率、局部腫瘤治療反應(yīng)、無(wú)疾病復(fù)發(fā)時(shí)間、患者存活情況和技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 技術(shù)成功率100%，無(wú)重要并發(fā)癥發(fā)生。介入術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，病灶完全緩解19例（19/21，90.48%）、部分緩解2例（2/21，9.52%）。腫瘤壞死以凝固性壞死為主。在局部滅活腫瘤方面，單結(jié)節(jié)型完全壞死率（17/17，100%）高于多結(jié)節(jié)性病灶(2/4,50.00%；P=0.034）。隨訪(fǎng)2～28個(gè)月，19例完全緩解者平均無(wú)疾病復(fù)發(fā)時(shí)間為（11.8±6.0）個(gè)月。21例患者6、12、18個(gè)月生存率均為100%。結(jié)論 TACE聯(lián)合同步DSA-CT引導(dǎo)下RFA治療大肝癌安全、有效。局部腫瘤滅活方面，單結(jié)節(jié)型病灶優(yōu)于多結(jié)節(jié)病灶。

癌，肝細(xì)胞； 化學(xué)栓塞，治療性； 導(dǎo)管消融； 同步

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界第六大惡性腫瘤，也是導(dǎo)致死亡的第三大腫瘤,僅10%～54%的患者適合外科手術(shù)[1-3]。肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治療不可切除的原發(fā)性肝癌的主要措施之一。然而，單純TACE術(shù)后局部腫瘤完全壞死率低是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和影響TACE術(shù)后遠(yuǎn)期療效的重要因素[1，3-5]。此外，腫瘤大小亦是影響TACE療效和預(yù)后的重要因素之一，直徑大于5 cm的大肝癌滅活能力和療效明顯下降[6-7]。與TACE相比，聯(lián)合TACE和射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）技術(shù)可提高大肝癌的治療效果和患者遠(yuǎn)期生存率[6-8]。然而，當(dāng)前RFA時(shí)機(jī)多在TACE后1～2周，且RFA引導(dǎo)方式主要是B超和CT[3，9-10]。對(duì)于聯(lián)合TACE和同步DSA-CT引導(dǎo)下RFA治療不可手術(shù)切除的大肝癌或巨大肝癌，目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。筆者回顧性分析21例患者，旨在評(píng)估新型聯(lián)合治療措施的的安全性及初步臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本研究得到中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書(shū)。本組21例患者（表1、2）均為我科2010年1月～2012年3月收治的，以全國(guó)肝癌防治研究協(xié)會(huì)制定的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，全部病例均經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學(xué)及血AFP檢查或病理學(xué)檢查確診為HCC，并接受TACE聯(lián)合同步DSA-CT引導(dǎo)下RFA治療。所有病例均滿(mǎn)足聯(lián)合技術(shù)治療入選標(biāo)準(zhǔn)：①各種影像學(xué)（B超、CT、MRI及血管造影）顯示肝內(nèi)病灶≤3個(gè)、腫瘤最大直徑≥5 cm，無(wú)外科手術(shù)指征或拒絕外科手術(shù)；②肝功能評(píng)級(jí)Child A級(jí)或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①門(mén)靜脈主干及左右分支主干癌栓、動(dòng)靜脈瘺形成、膽道侵入及肝外轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重凝血功能障礙，如凝血酶原活動(dòng)度少于40%、血小板低于30×109/L。所有RFA病灶均離膽囊、腸管、膽管、重要大血管距離不少于1 cm。所有患者在聯(lián)合治療前均行常規(guī)查體、化驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、血清四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物）和相關(guān)檢查（肝臟CT、B超或MRI、肺CT平掃、頭顱CT平掃、骨掃描）。腫瘤直徑以病灶在CT或MRI中的最大直徑為準(zhǔn)。

二、方法

表1 21例患者及病變聯(lián)合治療前基本特征

表2 聯(lián)合技術(shù)對(duì)不同類(lèi)型腫瘤病灶的徹底滅活能力

1. TACE：所有介入操作均由8～10年治療經(jīng)驗(yàn)的介入放射科醫(yī)生完成，所有介入治療均在INNOVA4100 IQ 血管造影機(jī)（GE公司）下完成。經(jīng)Seldinger穿刺股動(dòng)脈后，用4F普通導(dǎo)管常規(guī)行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，必要時(shí)行選擇性肝動(dòng)脈造影（圖1A、B、2A～C）。將3F微型導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行化療栓塞，術(shù)中用藥：表阿霉素（30～50 mg）、順鉑（40～60 mg）或奧沙利鉑（100～150 mg）、絲裂霉素（10～14 mg）、5-FU（500～750 mg）及亞葉酸鈣（200～300 mg）、羥喜樹(shù)堿（10～14 mg）中的3～4種化療藥物，其中粉劑與碘油進(jìn)行混合形成乳劑、液體化療藥物經(jīng)微型導(dǎo)管直接行靶血管灌注治療。當(dāng)門(mén)靜脈分支顯影或碘油乳劑栓塞后血流明顯減緩時(shí)，用明膠海綿碎粒進(jìn)行栓塞，對(duì)于病變較大，血管異常豐富者，聯(lián)合應(yīng)用PVA顆粒（polyvinyl alcohol，500～700 μm，美國(guó)COOK公司）進(jìn)行栓塞。如有側(cè)支動(dòng)脈參與病灶供血，同時(shí)進(jìn)行栓塞。

2.同步DSA-CT引導(dǎo)下RFA術(shù)：TACE術(shù)后即刻行全麻下經(jīng)皮肝穿射頻消融術(shù)。應(yīng)用INNOVA4100 IQ血管造影機(jī)3D-CT導(dǎo)航功能進(jìn)行引導(dǎo)射頻。①建立3D-CT圖像，確立射頻穿刺路徑及參數(shù)：將制作6×6（直徑1 m）的正方形金屬網(wǎng)格線(xiàn)平行置于右側(cè)8～10肋緣或劍突下后，對(duì)靶病灶進(jìn)行3D-CT掃描和圖像重建（圖1C、D）。確定體表點(diǎn)，使其避開(kāi)肋骨；確定體表點(diǎn)和靶點(diǎn)的連線(xiàn)穿刺路徑，使路徑避開(kāi)重要臟器（如腸管、膽囊、肺等）；將穿刺路線(xiàn)調(diào)成1點(diǎn)（即牛眼征），確定管球的頭位、側(cè)位角度、進(jìn)針深度等參數(shù)。最后啟動(dòng)機(jī)器自動(dòng)調(diào)整系統(tǒng)使其自動(dòng)調(diào)整管球位置至相應(yīng)的角度；②透視下靶病灶穿刺及定位：將射頻針與靶點(diǎn)形成牛眼征進(jìn)行穿刺進(jìn)入靶病灶，當(dāng)穿刺針進(jìn)入靶病灶后可有靶病灶活動(dòng)表現(xiàn)。穿刺針如恰當(dāng)位置后打開(kāi)穿刺多極射頻針，并將管球進(jìn)行左右側(cè)位旋轉(zhuǎn)70～90°確認(rèn)射頻消融針是否在靶病灶內(nèi)（圖2D、E）；③射頻消融參數(shù)設(shè)定：根據(jù)腫瘤的位置、大小和形狀選擇不同規(guī)格的射頻消融針和射頻消融參數(shù)。由于本組病例均為大肝癌，因此均為多極射頻針（美國(guó)RITA公司，最大消融直徑5 cm ，針長(zhǎng)15～25 cm），功率150～200 W，消融時(shí)間（3 cm，6 min；4 cm，8 min；5 cm，15 min），靶溫度105℃。常規(guī)進(jìn)行2次射頻消融，必要時(shí)進(jìn)行3次射頻消融。消融結(jié)束后進(jìn)行針道凝固消融以避免出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移。

3.術(shù)后處理及隨訪(fǎng)：術(shù)后進(jìn)行局部加壓、應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵（芬太尼注射用0.2 mg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液10 mg+生理鹽水，配成80 ml）持續(xù)泵鎮(zhèn)痛3天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，進(jìn)行抗感染、水化、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、通便等處理。術(shù)后3天～1周常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)。術(shù)后1個(gè)月常規(guī)進(jìn)行CT、B超或增強(qiáng)MRI檢查和血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（AFP、CA199、CEA）化驗(yàn)。如腫瘤控制良好，此后每2～3個(gè)月復(fù)查1次。所有影像資料均由8年以上的放射學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行閱片。采用歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)(European Association for the Study of the Liver, EASL)推薦的評(píng)價(jià)方法評(píng)估聯(lián)合技術(shù)治療局部腫瘤效果[11]：①完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶內(nèi)及周邊無(wú)影像增強(qiáng)病灶表現(xiàn)；②部分緩解（partial response，PR），可測(cè)量病灶影像增強(qiáng)區(qū)域減少范圍＞50%；③疾病進(jìn)展（progressive disease, PD），新生病灶的出現(xiàn)或至少一個(gè)可測(cè)量病灶影像增強(qiáng)區(qū)域增加范圍＞25%；④疾病穩(wěn)定 （stable disease, SD），介于PR和SD之間的為病灶穩(wěn)定。隨訪(fǎng)期內(nèi)，評(píng)估局部腫瘤徹底滅活率及持續(xù)時(shí)間、局部腫瘤壞死特點(diǎn)及患者的生存狀態(tài)。根據(jù)新出現(xiàn)或殘留的病灶特點(diǎn)等臨床情況決定是否聯(lián)合治療、密切觀察還是單純RFA或TACE。主要并發(fā)癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以出血、腸管、膽管、膽囊損傷情況為指標(biāo)。次要并發(fā)癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以聯(lián)合治療后肝腎等功能變化、患者疼痛等栓塞后綜合征癥狀的變化為指標(biāo)。

對(duì)定量資料采用CHISS2004統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)介入術(shù)前術(shù)后的肝功能（Child分級(jí)）采用t檢驗(yàn)，局部腫瘤的療效，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

1. 技術(shù)評(píng)價(jià)和臨床療效：所有患者均可耐受聯(lián)合治療。25個(gè)既往影像資料確認(rèn)的病灶經(jīng)TACE術(shù)中碘油沉積成功標(biāo)記，所有穿刺射頻消融針均1次性成功進(jìn)入靶病灶，消融針數(shù)2～3針/病灶，共消融針數(shù)60次。聯(lián)合技術(shù)成功率為100%。9例近膈下病灶，經(jīng)透視下避開(kāi)正常肺組織后順利穿刺入病灶進(jìn)行RFA治療。

21例患者于介入術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)（超聲造影、肝臟增強(qiáng)CT或肝臟增強(qiáng)MRI）和AFP療效評(píng)估，局部病灶壞死特點(diǎn)以凝固性壞死為主。13例AFP術(shù)前升高者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查均較前明顯下降。21例中CR 19例（圖1E、F，2F、G）、PR 2例，局部腫瘤完全滅活率為90.48%（19/21），臨床有效率100%（21/21）。單個(gè)結(jié)節(jié)型病灶局部腫瘤完全滅活率為100%（17/17）,多結(jié)節(jié)型局部腫瘤完全滅活率為50.00%（2/4）。統(tǒng)計(jì)分析顯示：在局部病灶滅活療效方面，單結(jié)節(jié)型病灶優(yōu)于多結(jié)節(jié)型病灶（P=0.034）。隨訪(fǎng)2～28個(gè)月，19例局部完全緩解者平均無(wú)疾病復(fù)發(fā)時(shí)間為（10.8±6.0）個(gè)月。21例患者6、12、18個(gè)月總生存率均為100%。

2. 介入術(shù)后并發(fā)癥：21例患者均未出現(xiàn)TACE與RFA并發(fā)癥。19例患者經(jīng)鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入芬太尼合劑后疼痛完全緩解，2例患者在24 h內(nèi)需在鎮(zhèn)痛泵基礎(chǔ)上臨時(shí)靜注1次嗎啡注射液。所有患者在治療后第4天改為口服中樞類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如鹽酸羥考酮）后疼痛均能夠耐受。介入治療后8例患者出現(xiàn)不同程度的便秘，10例患者出現(xiàn)不同程度的低燒（37.3～38.5℃），5例患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理均可緩解。與術(shù)前ALT（28.7±10.8 U/L）、AST（30.7±9.8 U/L）比較，治療后第3天ALT［（203.2±65.4）U/L］、AST［（228.1±10.4）U/L］均出現(xiàn)一過(guò)性升高（P＜0.05），術(shù)后7天ALT［（30.8±13.5）U/L］，AST［（33.8±14.5）U/L］均下降至術(shù)前水平（P=0.32）。膽紅素和白蛋白與聯(lián)合治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者男性，60歲，原發(fā)性肝細(xì)胞癌，首次介入治療后復(fù)查CT顯示肝內(nèi)可見(jiàn)殘留病灶，遂行DSA-CT引導(dǎo)下同步TACE和RFA治療 A.首次介入后肝臟CT平掃顯示：肝內(nèi)碘油部分沉積(箭)；B. RFA前血管造影顯示：肝內(nèi)碘油沉積，動(dòng)脈晚期可見(jiàn)腫瘤內(nèi)及周邊片狀腫瘤染色(箭)；C/D.應(yīng)用INNOVA4100 IQ 血管造影機(jī)DSA-CT功能，取重建矢狀面和橫斷面病灶重建圖像，建立進(jìn)針路線(xiàn)和角度(箭)；E/F.聯(lián)合治療后23個(gè)月肝臟CT平掃，可見(jiàn)肝內(nèi)碘油沉積良好，未見(jiàn)動(dòng)脈血供（箭）

圖2 患者男性，42歲，低分化肝細(xì)胞癌首次介入1次后復(fù)查肝臟CT顯示肝內(nèi)殘留病灶，AFP 345 μg/ml遂行聯(lián)合TACE和RFA A.介入前CT可見(jiàn)動(dòng)脈期肝右葉巨大富血供占位病變(箭)；B.首次介入后肝內(nèi)腫塊周邊可見(jiàn)碘油沉積，CT動(dòng)脈期可見(jiàn)殘留強(qiáng)化病灶(箭)；C. RFA前常規(guī)TACE造影顯示：肝內(nèi)及肝臟病灶周邊可見(jiàn)殘留腫瘤病灶染色(箭)；D/E.針對(duì)TACE后碘油沉積范圍，設(shè)計(jì)兩個(gè)多極針（最大展開(kāi)直徑5 cm，覆蓋原有病灶和殘留病灶）分別進(jìn)行RFA。病灶累及膈頂，透視下避開(kāi)肺組織進(jìn)行穿刺(箭)；F/G.聯(lián)合治療后15個(gè)月復(fù)查肝臟病灶控制良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)(箭)

討 論

1. TACE聯(lián)合同步RFA的技術(shù)優(yōu)勢(shì)：腫瘤的直徑和大小和局部腫瘤的滅活能力是影響局部病變近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和患者遠(yuǎn)期生存率的重要因素[1-8，12]。大肝癌或巨塊型肝癌的臨床治療仍然比較棘手，外科手術(shù)仍是目前根治的首選手段，然而，外科治療存在完全切除手術(shù)難度大、出血量多、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率高等諸多不足[13-14]。其他常用非手術(shù)手段（TACE、RFA等）也被用于治療大肝癌。然而，隨著腫瘤直徑的增加，無(wú)論是單一TACE還是RAF，對(duì)徹底滅活局部大病灶均存在一定的限度[3，5，14]。如本組21例患者在聯(lián)合治療前均行1～4次TACE治療，復(fù)查均有殘留或周邊新生腫瘤，顯示單一技術(shù)已很難徹底滅活大肝癌,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

TACE后聯(lián)合RFA提高局部腫瘤滅活率，降低近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，已成為當(dāng)前的主要措施之一，已得到研究證實(shí)[3-9，14，16]。然而，當(dāng)前聯(lián)合治療措施中TACE和RFA多間隔在1周以上，最長(zhǎng)可達(dá)2周。由于TACE和RFA之間存在較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，TACE后可能存在血管再通、側(cè)支形成、碘油-化療劑被清除等情況，因此不是嚴(yán)格意義上的即時(shí)同步聯(lián)合治療，也未充分發(fā)揮TACE和RFA之間的協(xié)同作用。

TACE后即刻同步RFA可增強(qiáng)協(xié)同作用，可提高5 cm以下的局部腫瘤滅活能力[15-16]。其作用機(jī)制包括：①增強(qiáng)熱消融與栓塞協(xié)同作用，單純TACE或RFA后腫瘤周邊（與正常組織交界處）病灶局部腫瘤不完全滅活是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素。TACE后即刻RFA通過(guò)碘油對(duì)腫瘤病灶，尤其是周邊病灶形成致密包裹作用，可最大程度的發(fā)揮碘油沉積所形成的熱傳導(dǎo)滅活周邊腫瘤組織的作用，從而降低日后周邊腫瘤殘留和復(fù)發(fā)[3，17]。②增強(qiáng)化療藥物與熱消融的協(xié)同作用。TACE中，碘油作為化療藥物的載體，其載藥功能具有不可控性和不穩(wěn)定性。無(wú)持續(xù)高濃度緩釋功能，如不聯(lián)合其他栓塞劑（如海綿），隨著時(shí)間延長(zhǎng)，碘油中的化療藥物將很快被廓清。而介入術(shù)后即刻RFA可使化療藥物（如阿霉素等）在腫瘤病灶內(nèi)和病灶周邊蓄積濃度最高時(shí)，發(fā)揮最大協(xié)調(diào)殺傷腫瘤作用[18-19]。③TACE后可通過(guò)碘油沉積對(duì)新生、殘留及普通CT和B超無(wú)法顯示的病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位和標(biāo)記，使得RFA的靶向更明確。尤其是在多次TACE后病灶（有既往已壞死病灶和新生或殘留病灶，但均表現(xiàn)為碘油沉積）較復(fù)雜時(shí)，碘油沉積標(biāo)記病灶作用更為明顯[20-21]。

本組21例大肝癌患者經(jīng)同步TACE聯(lián)合RFA治療后初期療效良好。與單純TACE相比，聯(lián)合治療后局部滅活率和無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)[5]。與非同步（傳統(tǒng)）TACE聯(lián)合RFA治療大肝癌相比，二者局部治療療效相似，但同步治療近期(12個(gè)月)總生存率明顯延長(zhǎng)，顯示同步治療措施的潛在價(jià)值[22]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單結(jié)節(jié)性大肝癌或巨大肝癌，聯(lián)合治療在腫瘤徹底滅活率方面較多結(jié)節(jié)型好，分析可能與腫瘤生物學(xué)特性有關(guān)，即單結(jié)節(jié)型病灶對(duì)同步治療技術(shù)更敏感[13-14]。

2. 關(guān)于影像引導(dǎo)射頻術(shù)[7-9，21]：超聲引導(dǎo)是當(dāng)前肝臟腫瘤RFA的主要方式，具有操作方便、費(fèi)用低、實(shí)時(shí)顯示多維動(dòng)態(tài)顯影、無(wú)放射性?xún)?yōu)點(diǎn)。然而，B超引導(dǎo)仍具有一定的不足，如多次重疊消融較大病灶時(shí)，前次病灶消融環(huán)所產(chǎn)生的高強(qiáng)回聲微氣泡常影響下一次消融針的準(zhǔn)確定位。對(duì)于特定部位的病變，如膈頂、左外葉，往往難以行超聲引導(dǎo)射頻消融。此外TACE術(shù)后沉積的碘油和化療藥物也影響腫瘤組織和周?chē)８闻K組織界限，改變了B超的能見(jiàn)度，影響靶病灶的定位。CT 透視引導(dǎo)下射頻同樣用于肝臟腫瘤TACE后的聯(lián)合治療，然而實(shí)時(shí)CT引導(dǎo)具有高劑量射線(xiàn)釋放，是傳統(tǒng)血管造影機(jī)透視的60倍，對(duì)患者及操作者的健康均有影響，尤其遇到需要多次重復(fù)消融時(shí)。此外，針對(duì)靶病灶的定位耗時(shí)較B超和傳統(tǒng)血管造影機(jī)透視引導(dǎo)要長(zhǎng)。對(duì)于膈頂病灶，如避開(kāi)胸腔入路，則CT引導(dǎo)下往往操作困難、繁瑣；如直接經(jīng)胸腔則有發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，其中18%～40%的患者需要外科引流。與傳統(tǒng)B超、CT引導(dǎo)相比，實(shí)時(shí)DSACT引導(dǎo)下射頻消融具有以下優(yōu)點(diǎn)：①應(yīng)用血管造影機(jī)的CT圖像重建功能，建立進(jìn)針路徑、角度等參數(shù)，可避開(kāi)肺、腸管、膽囊等重要臟器；②對(duì)膈頂、左葉等特殊部位進(jìn)行射頻消融。如本組病例中9例病變位于膈下，通過(guò)1次進(jìn)針即刻順利消融，避免了胸腔積液和血胸、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；③與CT引導(dǎo)或CT透視下射頻相比，DSA-CT引導(dǎo)可更為精確的定位，減少射線(xiàn)對(duì)身體的傷害；與B超相比，不存在碘油栓塞后引起的干擾。

3.同步TACE聯(lián)合射頻技術(shù)安全性：各類(lèi)總并發(fā)癥發(fā)生率4%～6%，較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[3，15-16，21]。Kang等[16]報(bào)道在2例透視下TACE后即刻聯(lián)合RFA中嚴(yán)重肝功能損害和1例肝動(dòng)脈破裂出血。本組病例未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后患者僅出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征（如疼痛、低熱等）、一過(guò)性性肝功能異常和便秘，經(jīng)對(duì)癥處理后均可緩解。其中便秘發(fā)生可能與術(shù)后持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥有關(guān)。低熱與腫瘤壞死后吸收有關(guān)，而一過(guò)性肝功異常與聯(lián)合治療有關(guān)?？紤]到同時(shí)TACE和RFA會(huì)增加患者疼痛感，TACE后常規(guī)進(jìn)行全麻和氣管插管下RFA治療，術(shù)后應(yīng)用止疼泵常規(guī)止疼3天。關(guān)于腫瘤壞死類(lèi)型，本組病例TACE聯(lián)合即刻RFA后局部病灶壞死以凝固性壞死為主，未出現(xiàn)因單純TACE或單純RFA導(dǎo)致的液化壞死，從而避免了局部形成繼發(fā)性肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

本研究不足：①屬回顧性研究、樣本量較少，可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；②隨訪(fǎng)時(shí)間短、遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步評(píng)估，需要進(jìn)一步收集病例，進(jìn)行對(duì)照研究。綜上所述，TACE聯(lián)合DSA-CT引導(dǎo)下同步RFA技術(shù)安全、近期療效良好。單結(jié)節(jié)型病灶局部療效優(yōu)于多結(jié)節(jié)型病灶，其遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步評(píng)估。

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Single-session combined therapy with chemoembolization and DSA-CT guided radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma larger than 5 cm: A primary clinical study

Wang Zhijun, Wang Maoqiang, Duan Feng, Song Peng, Liu Fengyong, Wang Yan, Yan Jieyu, Li Kai. Department of Interventional Radiology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

Wang Maoqiang, Email:wangmq@vip.sina.com

Objective To assess the safety and effcacy of single-session combined therapy with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and DSA-CT guided radiofrequency ablation (RFA) in hepatocellular carcinoma (HCC) larger than 5 cm. Methods A total of 21 patients were treated with TACE immediately followed by DSA-CT-guided RFA. Rate of technical success, local-regional tumor response, recurrence-free survival time, survival rate and complications were evaluated at follow-up images and AFP (α-fetoprotein). Results Technical success was achieved in all 25 visible HCC. No major complications was observed in any patient. Nineteen patients were complete response (CR) and 2 were partial response (PR) after the 1st months. Coagulation necrosis was the major appearance. CR occupied 90.48% (19/21). PR occupied 9.52% (2/21). Local-regional tumor response in solitary nodular lesions (17/17, 100%) was superior to multiple nodular lesions (2/4, 50.00%; P=0.034). During follow-up period, mean recurrence-free survival time was 11.8±6.0 months in 19 cases with CR. The estimated overall survival rate at 6, 12 months and 18 months was 100%. Conclusions Single-session combined therapy with TACE and DSA-CT guided RFA in large hepatocellular carcinoma was safe and effective, especially for solitary nodular lesions.

Carcinoma, hepatocellular; Chemoembolization, therapeutic; Catheter ablation, Singlesession

2013-06-09）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.004

100853 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院介入放射科

王茂強(qiáng)，Email：wangmq@vip.sina.com