布比卡因復(fù)合芬太尼在肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉中的應(yīng)用

王彤磊

【摘要】 目的：觀察布比卡因復(fù)合芬太尼用于肥胖產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉中的應(yīng)用。方法：選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擇期肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者[體重指數(shù)（BMI）30 kg/m2

【關(guān)鍵詞】 肥胖產(chǎn)婦； 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉； 剖宮產(chǎn)手術(shù)； 布比卡因； 芬太尼

肥胖是慢性代謝異常疾病常伴有循環(huán)呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，肥胖產(chǎn)婦病理生理復(fù)雜，麻醉基礎(chǔ)差，剖宮產(chǎn)率高，妊娠并發(fā)癥多。肥胖產(chǎn)婦給在椎管內(nèi)麻醉中的管理及操作帶來困難其具有特殊性，本文目的對(duì)肥胖產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）的安全的用藥劑量進(jìn)行比較，尋找出一種對(duì)產(chǎn)婦和胎兒安全可靠的麻醉方法做出探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肥胖剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡25～35歲，孕36～41周，排除妊高癥。心臟病及腎臟疾病，體重指數(shù)（BMI）=產(chǎn)婦體重（kg）/身高2。以30 kg/m2

1.2 麻醉方法 入室后對(duì)ECG、SpO2和BP監(jiān)測，開放外周靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧流量3 L/min，脊麻給藥前30 min內(nèi)預(yù)負(fù)荷輸入生理鹽水500 mL注射液，術(shù)中輸注生理鹽水維持。麻醉均取左側(cè)臥位L3～4穿刺，針內(nèi)針穿刺法行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）。當(dāng)內(nèi)針刺破蛛網(wǎng)膜見腦脊液從內(nèi)針口流出后針口向頭分別注入為0.75%布比卡因2 mL加10%葡萄糖注射液1 mL配置成的0.5%布比卡因重比重混合液。A組用藥量為1.2 mL（5 mg）復(fù)合芬太尼 20 μg，B組1.4 mL（6 mg）復(fù)合芬太尼20 μg，C組1.6 mL（7 mg）復(fù)合芬太尼20 μg。蛛網(wǎng)膜下腔注藥時(shí)間控制在30～40 s，將開始注藥的時(shí)間定為脊麻的起始時(shí)間。隨后硬膜外向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3 cm后固定，麻醉操作結(jié)束后取仰臥位。術(shù)中以控制麻醉平面達(dá)T6可進(jìn)行手術(shù)，未達(dá)到者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.596%羅哌卡因使平面達(dá)T6水平。三組產(chǎn)婦年齡、體重及孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) 于CSEA和CEA麻醉開始后分別記錄麻醉開始后HR、MAP及SpO2的數(shù)據(jù)，記錄感覺阻滯起效時(shí)間并每隔1 min測量阻滯平面直至達(dá)T6和T2的時(shí)間和例數(shù)、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果以腹膜牽拉感的例數(shù)、腹肌松弛程度為標(biāo)準(zhǔn)分別為優(yōu)：牽拉腹膜時(shí)無肌肉緊張，產(chǎn)婦無不適； 良：牽拉腹膜時(shí)腹肌輕度緊張，牽拉反應(yīng)產(chǎn)婦可以耐受，手術(shù)不受影響；差：牽拉腹膜時(shí)腹肌緊張，有鼓腸等反應(yīng)，牽拉反應(yīng)明顯，需靜脈輔助用藥。凡術(shù)中收縮壓下降超過基礎(chǔ)血值的30%或收縮壓低于90 mm Hg，即定義為低血壓。需靜脈注射麻黃堿10～15 mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。并根據(jù)術(shù)中心率大于100次/min或低于50次/min視為心律失常。并記錄術(shù)中惡心嘔吐情況及胎兒娩出后1 min和5 min的Apgar評(píng)分及硬膜外用藥劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次用藥后麻醉阻滯平面達(dá)T6時(shí)間和例數(shù)三組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組達(dá)T2的時(shí)間快于A、B組和例數(shù)多于A、B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

肥胖產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)婦死亡的高危因素，不良反應(yīng)多。麻醉管理及操作復(fù)雜可控性差，局麻藥擴(kuò)散過廣，麻醉平面易過高而廣泛阻滯了交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使母體的循環(huán)及呼吸有劇烈改變，甚至影響到子宮胎盤血流灌注導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉即具有腰麻起效迅速、阻滯完善、肌松效果好的特點(diǎn)又有持續(xù)硬膜外麻醉補(bǔ)充給藥的特點(diǎn)，尤其適用于下腹及盆腔手術(shù)[1-2]。但由于肥胖產(chǎn)婦腰椎極度前屈，腹腔內(nèi)壓過高，下腔靜脈受壓血液回流減少，椎管內(nèi)靜脈怒張，椎管內(nèi)的間隙變窄，同時(shí)還可使蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液容量減少，局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的藥物濃度相對(duì)增高使得對(duì)交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用更強(qiáng)和更廣，阻滯平面顯著升高。過高的麻醉平面可導(dǎo)致心交感神經(jīng)被阻滯使心率減慢心排血量減少，而廣泛的交感神經(jīng)阻滯使外周血管擴(kuò)張血容量相對(duì)不足，而失去韌帶支撐的巨大子宮壓迫下腔靜脈使血液淤積于下半身雙重因素導(dǎo)致心排血量的不足導(dǎo)致血壓下降，這就證明了C組用藥劑量偏大在蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)散廣，導(dǎo)致惡心、嘔吐、低血壓及心律失常的發(fā)生率明顯高于A、B兩組，同時(shí)麻黃堿的用量多于A、B兩組的原因。相反A組達(dá)到T6平面百分率卻明顯低于B、C兩組，術(shù)中有腹膜牽拉感及腹肌緊張的例數(shù)也明顯高于B、C兩組，這就需要A組患者需經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予局麻藥作為補(bǔ)充。只有B組在無明顯麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)的同時(shí)麻醉鎮(zhèn)痛效果是最佳的，所以用了較少的劑量的布比卡因（6 mg）并復(fù)合芬太尼20 μg，通過減少局麻藥劑量的同時(shí)復(fù)合的芬太尼注射液與脊髓上受體的結(jié)合減少傷害刺激的傳入[3-5]。而局麻藥劑量的減少又減輕了對(duì)交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，從而減少了手術(shù)過程中麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)。并且通過緩慢注射布比卡因（40 s），使得麻醉平面更易于控制在T6水平減少循環(huán)呼吸系統(tǒng)的抑制[6-7]。但由于短時(shí)期由于阻滯的部位血管擴(kuò)張所造成的血容量相對(duì)不足而導(dǎo)致的血壓下降但通過及時(shí)輸液，輸注膠體溶液、調(diào)整體位及注射血管活性藥物使血壓迅速恢復(fù)平穩(wěn)，對(duì)產(chǎn)婦呼吸循環(huán)造成的影響有限。

綜上所述，肥胖產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下腔注射布比卡因（6 mg）并復(fù)合芬太尼20 μg具有起效迅速、阻滯完善、血流動(dòng)力學(xué)影響小、麻醉并發(fā)癥少用藥量小和對(duì)胎兒影響少等特點(diǎn)[8]。是肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的理想局麻藥劑量。肥胖產(chǎn)婦伴隨著體重的增加可合并呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌各個(gè)系統(tǒng)的生理病理改變，術(shù)前應(yīng)對(duì)心肺功能需做出全面的評(píng)估并給予相應(yīng)的治療，使各個(gè)系統(tǒng)在代償?shù)姆秶鷥?nèi)。但為了預(yù)防血流動(dòng)力波動(dòng)劇烈的缺點(diǎn)，常應(yīng)在麻醉時(shí)減慢注射藥物的速度，在麻醉前進(jìn)行擴(kuò)容來預(yù)防血壓的下降[9-10]。

參考文獻(xiàn)

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[10]尹加林，王曉亮，張勇，等.腰硬聯(lián)合麻醉前膠體液或晶體液預(yù)充對(duì)產(chǎn)婦心輸出量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（7）：667-668.

（收稿日期：2013-12-23） （本文編輯：黃新珍）endprint

綜上所述，肥胖產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下腔注射布比卡因（6 mg）并復(fù)合芬太尼20 μg具有起效迅速、阻滯完善、血流動(dòng)力學(xué)影響小、麻醉并發(fā)癥少用藥量小和對(duì)胎兒影響少等特點(diǎn)[8]。是肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的理想局麻藥劑量。肥胖產(chǎn)婦伴隨著體重的增加可合并呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌各個(gè)系統(tǒng)的生理病理改變，術(shù)前應(yīng)對(duì)心肺功能需做出全面的評(píng)估并給予相應(yīng)的治療，使各個(gè)系統(tǒng)在代償?shù)姆秶鷥?nèi)。但為了預(yù)防血流動(dòng)力波動(dòng)劇烈的缺點(diǎn)，常應(yīng)在麻醉時(shí)減慢注射藥物的速度，在麻醉前進(jìn)行擴(kuò)容來預(yù)防血壓的下降[9-10]。

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綜上所述，肥胖產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下腔注射布比卡因（6 mg）并復(fù)合芬太尼20 μg具有起效迅速、阻滯完善、血流動(dòng)力學(xué)影響小、麻醉并發(fā)癥少用藥量小和對(duì)胎兒影響少等特點(diǎn)[8]。是肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的理想局麻藥劑量。肥胖產(chǎn)婦伴隨著體重的增加可合并呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌各個(gè)系統(tǒng)的生理病理改變，術(shù)前應(yīng)對(duì)心肺功能需做出全面的評(píng)估并給予相應(yīng)的治療，使各個(gè)系統(tǒng)在代償?shù)姆秶鷥?nèi)。但為了預(yù)防血流動(dòng)力波動(dòng)劇烈的缺點(diǎn)，常應(yīng)在麻醉時(shí)減慢注射藥物的速度，在麻醉前進(jìn)行擴(kuò)容來預(yù)防血壓的下降[9-10]。

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[9]胡勝，計(jì)根林，陳紹洋，等.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下應(yīng)用賀斯預(yù)防低血壓的臨床研究[J].心臟雜志，2000，3（5）：121.

[10]尹加林，王曉亮，張勇，等.腰硬聯(lián)合麻醉前膠體液或晶體液預(yù)充對(duì)產(chǎn)婦心輸出量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（7）：667-668.

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