咪唑安定輔助區(qū)域麻醉合適鎮(zhèn)靜深度及用量的分析

彭洪　巫志國　王玲

【摘要】 目的：探討分析咪唑安定輔助區(qū)域麻醉的合適鎮(zhèn)靜深度及用量。方法：選取2012年10月-2013年4月本院接診的240例行上下肢以及下腹部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C組各80例，行區(qū)域麻醉后，對(duì)患者使用咪唑安定分別至OAA/S標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ級(jí)鎮(zhèn)靜深度，觀察用藥后患者HR、MAP以及SpO2的變化，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中煩躁的發(fā)生率及遺忘率以及各組患者咪唑安定的平均用量。結(jié)果：三組患者達(dá)到Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ級(jí)鎮(zhèn)靜深度的咪唑安定用量為（0.041±0.022）、（0.062±0.033）、（0.132±0.031）mg/kg。三組患者的術(shù)中事件遺忘率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組患者煩躁的發(fā)生率25.0%明顯高于A組的2.5%和B組的3.75%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者的血壓均有一定程度的下降，C組SpO2有明顯下降，與A、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：咪唑安定輔助區(qū)域麻醉最佳用量為（0.062±0.033）mg/kg，最佳鎮(zhèn)靜深度為OAA/S Ⅲ級(jí)。

【關(guān)鍵詞】 區(qū)域麻醉； 咪唑安定； 鎮(zhèn)靜深度

區(qū)域麻醉是臨床廣泛應(yīng)用的麻醉方式，在該方式下進(jìn)行手術(shù)會(huì)給患者留下痛苦的回憶，近年來醫(yī)院常采取消除患者手術(shù)過程記憶的方式來保護(hù)患者，有利于患者的治療和康復(fù)[1]。咪唑安定具有水溶性、安全限度大、消除半衰期短的優(yōu)點(diǎn)，在區(qū)域麻醉患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜效果顯著[2-3]。本文對(duì)咪唑安定輔助區(qū)域麻醉合適鎮(zhèn)靜深度及用量進(jìn)行探討分析，現(xiàn)總結(jié)如下，以供業(yè)內(nèi)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月-2013年4月本院接診的240例行上下肢以及下腹部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男132例，女108例，年齡21～56歲，平均（39.2±4.2）歲；患者體重41～89 kg，平均體重（62.3±3.6）kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除無精神異常、記憶力、鎮(zhèn)靜藥依賴以及心腦血管疾病的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為三組，其中A組80例患者中，男42例，女38例，平均年齡（38.4±3.9）歲；B組80例患者中，男46例，女34例，平均年齡（39.1±3.7）歲；C組80例患者中，男44例，女36例，平均年齡（40.1±2.8）歲。三組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后開放其靜脈通路，根據(jù)手術(shù)部位選擇相應(yīng)的區(qū)域麻醉方式，觀察麻醉效果。待麻醉穩(wěn)定后，A組患者靜脈注射咪唑安定，劑量標(biāo)準(zhǔn)為OAA/S評(píng)分Ⅳ級(jí)，B組患者靜脈注射咪唑安定至Ⅲ級(jí)，C組患者靜脈注射咪唑安定至Ⅱ級(jí)。咪唑安定靜脈注射首劑量0.03 mg/kg，3～5 min后根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)定，適當(dāng)追加藥劑量，每次追加量<0.01 mg/kg，至預(yù)期深度，統(tǒng)計(jì)每組患者咪唑安定用量。治療期間患者不給予其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測(cè)記錄患者達(dá)到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)鎮(zhèn)靜深度后MAP、HR、SpO2。統(tǒng)計(jì)麻醉期間SpO2下降90%以下、HR降至60次/min以下以及MAP下降至基礎(chǔ)值20%以下患者的數(shù)量。記錄每組術(shù)中煩躁的例數(shù)，煩躁判斷：術(shù)中肢體不自主扭動(dòng)，不聽從醫(yī)師指令。用藥前給患者觀察圖片，術(shù)后24 h調(diào)查患者對(duì)圖片遺忘的情況，其中無遺忘：自行回憶正確；不全遺忘：經(jīng)提示部分回憶；完全遺忘：經(jīng)提示不能回憶。

1.4 鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)咪唑安定鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評(píng)定：（1）Ⅱ級(jí)：大聲呼叫沒有反應(yīng)，可抬頭、搖頭反應(yīng)；（2）Ⅲ級(jí)：正常呼名沒有反應(yīng)，反復(fù)大聲呼名有反應(yīng)；（3）Ⅳ級(jí)：正常呼名反應(yīng)遲鈍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組咪唑安定用量及用藥后HR、SpO2、MAP的變化比較 三組患者達(dá)到Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ級(jí)鎮(zhèn)靜深度的咪唑安定用量為（0.041±0.022）、（0.062±0.033）、（0.132±0.031）mg/kg。在用藥后，三組患者血壓均有一定程度地下降，C組SpO2有明顯下降，與A、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中C組13例患者SpO2均降至90%以下；而三組的MAP、HR的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

區(qū)域麻醉術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)患者損傷小，因此其臨床應(yīng)用廣泛，但其容易為患者帶來緊張與恐懼的情緒[4-6]。咪唑安定是水溶性中樞鎮(zhèn)靜藥，其作用機(jī)理為：抑制GABA的調(diào)節(jié)蛋白，使GABA的作用增強(qiáng)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠以及遺忘的效果[5-7]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，鎮(zhèn)靜等級(jí)與遺忘程度呈相關(guān)[5-7]。在本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)，隨著鎮(zhèn)靜深度增加，患者遺忘發(fā)生率也在增加，Ⅲ、Ⅱ級(jí)患者的遺忘發(fā)生率高達(dá)86.25%和97.50%。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，記憶缺失表征是患者產(chǎn)生遺忘的重要依據(jù)，因此，在臨床上可以根據(jù)患者用藥后鎮(zhèn)靜的具體情況進(jìn)行個(gè)體差異分析，以實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化[8-9]。韓建萍[10]在咪唑安定復(fù)合芬氟合劑用于腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，咪唑安定0.16 mg/kg便可明顯地抑制健康志愿者呼吸，其中CO2通氣反應(yīng)曲線的斜率也發(fā)生了相應(yīng)的變化，發(fā)生右移性改變。魏正貴等[11]在咪唑安定聯(lián)合地佐辛進(jìn)行腹部手術(shù)硬膜外麻醉的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注咪唑安定0.075 mg/kg 3 min之后，CO2通氣反應(yīng)曲線的斜率明顯降低。很多研究者在實(shí)踐中都曾發(fā)現(xiàn)靜脈滴注咪唑安定0.1 mg/kg 5 min以后，患者潮氣量出現(xiàn)下降趨勢(shì)，但CO2曲線斜率無顯著變化。

本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，SpO2下降的比例與患者鎮(zhèn)靜深度的加深呈正相關(guān)。試驗(yàn)中C組患者鎮(zhèn)靜深度為OAA/S Ⅱ級(jí)，其中16.25%患者的SpO2下降至90%以下。由此筆者可以推斷，在選擇咪唑安定輔助區(qū)域麻醉時(shí)，OAA/S Ⅲ級(jí)以上鎮(zhèn)靜深度具有一定的危險(xiǎn)性。相關(guān)研究報(bào)道，有些患者使用咪唑安定后會(huì)發(fā)生“激動(dòng)現(xiàn)象”。張?jiān)芠12]在右美托咪定用于減輕硬膜外麻醉腹部手術(shù)牽拉反應(yīng)的臨床觀察中描述了三種矛盾反應(yīng)，即抑郁、敵意以及行為障礙。其中敵意在本組試驗(yàn)的臨床表現(xiàn)中并未得到體現(xiàn)，關(guān)于上述現(xiàn)象發(fā)生的原因尚無合理的解釋。本組試驗(yàn)后，筆者進(jìn)行討論分析，推測(cè)其可能與苯二氮革類藥物有關(guān)，因?yàn)槠淇梢愿淖兡X內(nèi)5-羥色胺、兒茶酚胺以及乙酰膽堿等多種神經(jīng)遞質(zhì)水平，由此可能致使部分藥物敏感患者出現(xiàn)“去抑制行為”，強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下的患者更易發(fā)生。肖運(yùn)珠等[13]在依托咪酯與咪唑安定輔助麻醉的臨床效果比較中發(fā)現(xiàn)，使用咪唑安定后煩躁反應(yīng)的發(fā)生率與藥劑使用量關(guān)系密切。在本次試驗(yàn)中，筆者將此結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)，得出了煩躁發(fā)生率與鎮(zhèn)靜深度呈正相關(guān)的結(jié)論，在試驗(yàn)中煩躁發(fā)生率從OAA/S Ⅳ級(jí)時(shí)的2.50%升至Ⅱ級(jí)的25.0%，也可說明使用咪唑安定進(jìn)行輔助鎮(zhèn)靜時(shí)，深度鎮(zhèn)靜不是最佳方式。endprint

近年來，相關(guān)報(bào)道證實(shí)，咪唑安定可誘導(dǎo)和維持全身麻醉，還可用作輔助區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜[14-15]。郭丹[16]在舒芬太尼復(fù)合咪唑安定和芬太尼復(fù)合咪唑安定輔助椎管內(nèi)麻醉作用的比較中得出，麻醉前30 min肌肉注射鐘瞇唑安定0.15 mg/kg咪唑安定可使100%患者對(duì)術(shù)中操作過程完全遺忘。本組試驗(yàn)中，C組患者靜脈注射藥劑量為（0.132±0.031）mg/kg，其術(shù)中完全遺忘率高達(dá)97.50%，效果顯著，與上述臨床結(jié)論基本相符。但是鑒于患者用藥后HR、SpO2以及MAP變化的對(duì)比，B組SpO2無明顯下降，且術(shù)中遺忘率為86.25%，因此綜合考慮，B組患者所采用的鎮(zhèn)靜深度和藥劑量，均為臨床最佳。因此通過本組試驗(yàn)可得出，咪唑安定輔助區(qū)域麻醉最佳用量為（0.062±0.033）mg/kg，最佳鎮(zhèn)靜深度為OAA/S Ⅲ級(jí)。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-01-08）（本文編輯：歐麗）endprint

近年來，相關(guān)報(bào)道證實(shí)，咪唑安定可誘導(dǎo)和維持全身麻醉，還可用作輔助區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜[14-15]。郭丹[16]在舒芬太尼復(fù)合咪唑安定和芬太尼復(fù)合咪唑安定輔助椎管內(nèi)麻醉作用的比較中得出，麻醉前30 min肌肉注射鐘瞇唑安定0.15 mg/kg咪唑安定可使100%患者對(duì)術(shù)中操作過程完全遺忘。本組試驗(yàn)中，C組患者靜脈注射藥劑量為（0.132±0.031）mg/kg，其術(shù)中完全遺忘率高達(dá)97.50%，效果顯著，與上述臨床結(jié)論基本相符。但是鑒于患者用藥后HR、SpO2以及MAP變化的對(duì)比，B組SpO2無明顯下降，且術(shù)中遺忘率為86.25%，因此綜合考慮，B組患者所采用的鎮(zhèn)靜深度和藥劑量，均為臨床最佳。因此通過本組試驗(yàn)可得出，咪唑安定輔助區(qū)域麻醉最佳用量為（0.062±0.033）mg/kg，最佳鎮(zhèn)靜深度為OAA/S Ⅲ級(jí)。

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（收稿日期：2014-01-08）（本文編輯：歐麗）endprint