閆中華 于冰
【摘要】 目的:探討新生兒出生時體重與小腦容積的相關(guān)性分析。方法:回顧性分析本院129例接近預(yù)產(chǎn)期胎兒小腦容積,并與其出生時體重進(jìn)行比較分析。結(jié)果:在研究的129例胎兒中胎兒小腦容積與新生兒出生時體重并不存在明顯的相關(guān)性。結(jié)論:通過三維超聲測量胎兒小腦容積來判斷其與新生兒出生時體重的關(guān)系還存在一定的困難,如果能將小腦測量的一些干擾因素降低、改進(jìn)測量方法,或許能夠在孕晚期找到一種估計(jì)胎兒體重的規(guī)范的、合理的方法。
【關(guān)鍵詞】 三維超聲VOCAL技術(shù); 胎兒; 小腦容積; 新生兒體重; 相關(guān)性
準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重不僅有助于判斷胎兒生長發(fā)育情況,也是決定胎兒娩出時間和方式的重要參考依據(jù)。臨床上可根據(jù)孕婦宮高和腹圍來估計(jì)胎兒體重,或經(jīng)超聲測量胎兒生物指標(biāo)獲得胎兒估計(jì)體重。目前,使用傳統(tǒng)二維超聲的不同參數(shù)估測胎兒體重是最常用的組合,由于胎兒體位限制、羊水改變、顱骨影響等使測量誤差增加,估計(jì)的出生體重與實(shí)際體重相差可達(dá)20%。隨著三維超聲的普及與應(yīng)用,超聲技術(shù)的不斷提高,對精確預(yù)測胎體重提出了更高的要求。三維超聲是將連續(xù)的系列二維圖像進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理,得到立體容積數(shù)據(jù)庫后進(jìn)行各種后處理的超聲技術(shù)。三維超聲的出現(xiàn)使直接測量胎兒小腦體積成為可能,且其準(zhǔn)確性和重復(fù)性已經(jīng)為許多體內(nèi)體外試驗(yàn)所證實(shí)。近年來出現(xiàn)的三維超聲VOCAL技術(shù)主要通過對不同旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行描記,描繪出測定區(qū)域的連續(xù)切面輪廓,自動計(jì)算出其體積。VOCAL技術(shù)與應(yīng)用多平面模式測得體積得到的結(jié)果相比,該技術(shù)得到的結(jié)果更準(zhǔn)確。
盡管通過三維超聲容積可以測定胎兒體重,比傳統(tǒng)的二維超聲更具有優(yōu)勢。但是由于受到測量設(shè)備、測量技術(shù)、系統(tǒng)誤差等因素的局限,使得三維超聲在預(yù)測胎兒體重方面受到了限制,本研究旨在通過對新生兒出生時體重與小腦容積的相關(guān)性分析,以期為準(zhǔn)確估計(jì)新生兒出生時胎兒體重提供一種新的思路。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2013年3月-2014年1月于山西大醫(yī)院住院分娩的初產(chǎn)婦129例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:孕婦年齡≤35歲;無妊娠并發(fā)癥及合并癥;月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期為28~30 d,末次月經(jīng)準(zhǔn)確,胎兒孕周按末次月經(jīng)與超聲徑線確定;否認(rèn)不良孕產(chǎn)史,毒害物質(zhì)接觸史;單胎,胎兒生長發(fā)育正常;超聲檢查后72 h內(nèi)分娩,并選取Apgar評分10者產(chǎn)后5 min內(nèi)測量其出生時體重。
1.2 儀器與方法 采用高分辨率四維彩色多普勒超聲診斷儀(GE Voluson E8),經(jīng)腹部三維容積探頭RAB4-8L型,頻率4~8 MHz。儀器內(nèi)配置三維自動掃查軟件、三維容積數(shù)據(jù)庫、三維自動/手動常規(guī)測量軟件。每例孕婦均行二維超聲檢查,除外胎兒畸形。常規(guī)測量胎兒雙頂徑、頭圍、股骨長、腹圍、羊水、胎盤、S/D、及小腦橫徑。孕周超聲徑線及末次月經(jīng)確定。行胎兒頭顱超聲檢查,清晰顯示背側(cè)丘腦水平橫切面后聲束略向尾側(cè)旋轉(zhuǎn),獲得小腦橫切面,該平面要求清晰顯示左右對稱的小腦半球及后方的小腦延髓池(后顱窩池),并將該平面定義為A平面,啟動VOCAL程序,以A平面為參考平面,圖像旋轉(zhuǎn)6°手動描計(jì)小腦輪廓,旋轉(zhuǎn)結(jié)束后自動計(jì)算小腦容積,并進(jìn)行三維小腦圖像重建。每個小腦容積重復(fù)測量三次,取其平均值。見圖1、圖2。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 不同孕周胎兒小腦容積與新生兒出生體重測定結(jié)果 足月妊娠時胎兒平均小腦容積為(19.54±3.18)mL,新生兒出生時平均體重為(3131.22±375.39)g。見表1。
3 討論
準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重不僅有助于判斷胎兒生長發(fā)育情況,也是決定胎兒娩出時間和方式的重要參考依據(jù)。早期胎兒體重的預(yù)測采用的是簡單初略的宮腹法如:(1)袁冬生公式。(2)卓晶如公式[1]。(3)改良的Johnson公式[2-3]。(4)顧國華公式(注:此法以宮高+腹圍≥140 cm作為判定巨大兒的標(biāo)準(zhǔn)[4])。但這些方法會受到孕婦腹壁厚度、子宮張力、胎位、羊水量等的影響,其預(yù)測的準(zhǔn)確率波動在50%左右。后期胎兒體重的預(yù)測采用的是二維超聲預(yù)測法,目前主要應(yīng)用在胎兒各個生物徑線的測定、胎兒生長狀況的評估、畸形的判斷。最初的二維超聲主要通過對胎兒單一徑線的測量預(yù)測胎兒體重如:雙頂徑(BPD)、股骨長(FL)、腹圍(AC)等。但這些參數(shù)都具有一定的局限性:BPD在孕早期與體重呈線性關(guān)系,但在孕晚期呈非線性關(guān)系;FL存在較大的個體差異而且在孕晚期與胎兒脂肪堆積呈非比例關(guān)系,單一采用這些指標(biāo)無法對胎兒生長不同階段做出全面的評價。所以后來的二維超聲則主要通過多參數(shù)聯(lián)合測定預(yù)測胎兒體重如:Hadlock公式;Norio Shinozuka公式;Shepard公式;Willian-J公式;關(guān)步云公式;沈國芳公式等[5-8]。進(jìn)入上世紀(jì)80年代Binkley[9]通過特定的超聲儀器對41例分娩前2 d胎兒體重及營養(yǎng)評估進(jìn)行了預(yù)測。1985年Jeanty等[10]提出肢體容積可作為估計(jì)胎兒體重和營養(yǎng)狀況的一個參數(shù)。1993年Favre等[11]首先采用三維超聲技術(shù)估計(jì)胎兒體重。Favre等[12]首次將三維超聲容積測定法應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。隨后20年來三維超聲容積的測定主要局限在胎兒肢體、腹部容積與體重的關(guān)系。早期容積測定存在一定的局限性如:胎兒肢體假想成圓柱體,對不規(guī)則器官的體積測量缺乏可行度;研究樣本太小沒有適合所有樣本的百分?jǐn)?shù),測量方法過于復(fù)雜不適合大范圍人群的檢查,同時與傳統(tǒng)的二維超聲相比較三維超聲對技術(shù)、設(shè)備的要求較高,檢查者也需要進(jìn)行專門的培訓(xùn),并且三維超聲檢查耗時較多[13-15]。因此,就單從預(yù)測胎兒體重方面三維超聲與二維超聲并不占有太多的優(yōu)勢[16]。
隨著近十年來三維超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步,包括探頭陣元的增加、計(jì)算機(jī)處理速度的加快、3D渲染技術(shù)的發(fā)展、容積成像聯(lián)合自由解剖成像技術(shù)的應(yīng)用、自動容積圖像采集技術(shù)的出現(xiàn)及其測量方法的不斷改進(jìn),應(yīng)用VOCAL技術(shù)測量胎兒不規(guī)則形態(tài)器官的體積已經(jīng)被臨床工作者廣泛接受[17-18]。國內(nèi)外不同的學(xué)者通過胎兒不規(guī)則形態(tài)器官的體積來預(yù)測胎兒體重,如Chang等[14]提出將胎兒部分肢體作為測量對象;Lee等[19]提出大腿容積與腹部容積聯(lián)合測定預(yù)測體重的公式;Dos等[20]認(rèn)為胎兒肝臟體積與胎兒體重高度相關(guān)。在國內(nèi),任蕓蕓等[21]研究表明胎兒肝臟與胎兒體重之間呈明顯的正相關(guān)關(guān)系;王東光[22]的研究表明,胎兒腎臟與胎兒出生時體重的相關(guān)性最高;有研究表明胎兒鎖骨長度與胎兒體重之間呈正相關(guān)。Lee等[23]通過近年來的研究認(rèn)為可以將股骨容積、胎兒頭部、軀干的測量以及部分軟組織相結(jié)合起來預(yù)測胎兒體重,這種方法不僅能預(yù)測胎兒體重同時也可用于胎兒營養(yǎng)狀況的評估。Dudley等[24]對現(xiàn)在沿用的11種超聲方法進(jìn)行研究比較認(rèn)為,在這些方法中系統(tǒng)誤差是造成臨床錯誤判斷的主要原因,從而限制了臨床的更大人群的推廣。目前并沒有一個公式可以覆蓋整個適用于孕期胎兒體重的預(yù)測,學(xué)者們提出的公式僅僅適合孕期某一階段的胎兒體重的預(yù)測[25]。endprint
本研究旨在通過對孕晚期胎兒小腦容積與新生兒體重進(jìn)行相關(guān)性分析,以期在孕晚期找到一種估計(jì)胎兒體重的規(guī)范的、合理的方法,為臨床預(yù)測胎兒體重、決定分娩方式提供一種新的思路。通過本研究發(fā)現(xiàn):將胎兒雙頂徑、頭圍、股骨長度、腹圍、超聲孕齡、小腦容積與新生兒出生時體重進(jìn)行相關(guān)性分析,由表2可以看出雙頂徑、頭圍、股骨長度、腹圍與新生兒體重有相關(guān)性,其中腹圍與新生兒體重相關(guān)性最為密切(r=0.743),胎兒小腦容積與新生兒體重之間并不存在相關(guān)性。筆者對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了反復(fù)的校對與驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)影響胎兒小腦容積與新生兒體重之間的相關(guān)性的因素主要有以下幾方面:(1)在孕晚期胎兒小腦發(fā)育趨于成熟而小腦容積并不隨胎兒體重增加而明顯增加。Schneider等[26]認(rèn)為小腦、腦干和丘腦的表面彌散系數(shù)值(apparent diffusion coefficient, ADC)與孕齡呈負(fù)相關(guān),隨孕齡的增加而減小。這也意味著小腦等發(fā)育成熟更早并伴有早期的脫髓鞘化,這種變化與Chang等[27]與Hatab等[28]的研究基本吻合。(2)由于本實(shí)驗(yàn)選取樣本接近預(yù)產(chǎn)期胎頭已發(fā)生不同程度的下降,而且在下降過程中顱骨與母體骨盆相互重疊從而影響了小腦的顯示,特別在后顱窩池內(nèi)小腦結(jié)構(gòu)與其他結(jié)構(gòu)容易混淆,這給小腦容積的測量帶來了一定的困難。(3)本實(shí)驗(yàn)所選取的樣本含量太小沒有代表較大人群從而使得隨機(jī)誤差增大,所以在以后研究中還需增加樣本量,設(shè)計(jì)嚴(yán)格的對照實(shí)驗(yàn)。(4)在所采用的研究方法中系統(tǒng)誤差可能是重要影響因素之一。
總之,通過三維超聲測量胎兒小腦容積來判斷其與新生兒出生時體重的關(guān)系還存在一定的困難,如果能將小腦測量的一些干擾因素降低、改進(jìn)測量方法,或許能夠在孕晚期找到一種新的估計(jì)胎兒體重的規(guī)范的、合理的方法,從而為臨床預(yù)測胎兒體重、決定分娩方式提供一種新的思路。
參考文獻(xiàn)
[1]卓晶如,王采玉.胎兒宮內(nèi)生長遲緩的因素-232例臨床分析[J].上海第一醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1982,9(3):178-184.
[2] Johnson J W. Estimation of gestational age in the fetal state[J]. J Annu Rev Med, 1973, 24(5):165-174.
[3] Johnson H. Pregnancy outcomes with weight gain above or below the 2009 institute of medicine guidelines[J]. J Obstet Gynecol, 2013, 121(5):969-975.
[4]顧國華,陳千娣.預(yù)測胎兒體重的探討[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1987,8(3):93.
[5] Hadlock F P. Sonographic estimation of fetal age and weight[J]. J Radiol Clin North Am, 1990, 28(1):39-50.
[6] Tobe R G, Mori R, Shinozuka N, et al. Birth weight discordance, risk factors and its impact on perinatal mortality among Japanese twins: data from a national project during 2001-2005[J].J Twin Res Hum Genet, 2010, 13(5):490-494.
[7] Shepard M J. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound[J]. J AMJ Obstet Gynecol, 1982, 142(1):47-54.
[8]沈國芳,羅來敏,戴鐘英,等.應(yīng)用超聲測量估計(jì)巨大胎兒體重[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(1):48.
[9] Brinkley J F. Fetal weight estimation form lengths and volumes found by three-dimensional ultrasound measurements[J]. J Ultrasound Med, 1984, 3(4):163-168.
[10] Jeanty P R, Hobbins J C. Fetal limb volume:a new parameter to assess fetal growtrh and nutrition[J]. J Ultrasound Med, 1985, 4(3):237-282.
[11] Favre R, Nisand G, Bettahar K, et al. Measurement of limb circumference with three-dimensional ultrasound for fetal weight estimation[J]. J Ultrasound Obstet Gynecol, 1993, 3(2):176-179.
[12] Favre R, Bader A M, Nisand G. Prospective study on fetal weight estimation using limb circumferences obtained by three-dimensional[J]. J Ultrasound Obstet Gynecol, 1995, 6(5):140-144.
[13] Liang R I, Chang F M, Yao B L. Predicting birth weight upper arm volum with use of three-dimensional ultrosonography[J]. J AMJ Obstet Gynecol, 1997, 177(5):632-638.endprint
[14] Chang F M, Liang R I, Ko H C, et al. Three-dimensional ultrasound assessed fetal thigh volumetry in predicting birth weight[J]. J Obstet Gynecol, 1999, 90(4):331-339.
[15] Lee W, Comstock C H, Kirk T S, et al. Birth weight prediction by three-dimensional ultrosonography volumes of the fetal thigh and abdomen[J]. J Ultrasound Med, 1997, 16(8):799-805.
[16] Lee W, Deter R. Prospective validation of fetal weight estimation using fractional limb volume[J]. J Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(2):198-203.
[17]張曉雯,解麗梅.自由解剖切面聯(lián)合容積對比成像測量胎兒小腦蚓部[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,36(9):1706-1708.
[18]周敏.3D、4D超聲成像原理[C]. 2011深圳盆底超聲研討會,2011.
[19] Lee W, Deter R L, Ebersole J D, et al. Birth weight prediction by three-dimensional ultrasonography:fractional limb volume[J]. J Ultrasound Med, 2001, 20(6):1283-1292.
[20] Dos S, Rizzi M C. Nomogram of fetal liver volume by three-dimensional ultrasonography at 27 to 38 weeks of pregnancy using a new multiplanar technique[J]. Am J Perinatol, 2010, 27(8):641-648.
[21]任蕓蕓,常才.足月妊娠胎兒肝臟體積與胎兒體重的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(11):699.
[22]王東光.B型超聲測量胎兒生長參數(shù)與腎臟體積預(yù)測體重的比較研究及分娩結(jié)局[J].中國民康醫(yī)學(xué),2011,23(4):430-431.
[23] Lee W, Deter R. Prospective validation of fetal weight estimation using fractional limb volume[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(2):198-203.
[24] Dudley N J. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight[J]. J Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25(6):80-89.
[25] Siemer J, Peter W. How good is fetal weight estimation using volumetric methods?[J]. J Ultraschall Med, 2008, 29(4):377-382.
[26] Schneider M M, Berman J I, Baumer F M, et al. Normative apparent diffusion coefficient[J]. AJNR, 2009, 30(5):1799-1803.
[27] Chang C H, Chang F M, Yu C H, et a1. Assessment of fetal cerebellar volume using three-dimensional ultrasound[J]. Ultrasound Med Biol, 2000, 26(6):981-988.
[28] Hatab M R, Kamourieh S W, Twickler D M. Volume of the fetal cerebellum in relation to growth[J]. J Jmagn Reson Imaging, 2008, 27(4):840-845.
(收稿日期:2014-02-20)(本文編輯:黃新珍)endprint
[14] Chang F M, Liang R I, Ko H C, et al. Three-dimensional ultrasound assessed fetal thigh volumetry in predicting birth weight[J]. J Obstet Gynecol, 1999, 90(4):331-339.
[15] Lee W, Comstock C H, Kirk T S, et al. Birth weight prediction by three-dimensional ultrosonography volumes of the fetal thigh and abdomen[J]. J Ultrasound Med, 1997, 16(8):799-805.
[16] Lee W, Deter R. Prospective validation of fetal weight estimation using fractional limb volume[J]. J Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(2):198-203.
[17]張曉雯,解麗梅.自由解剖切面聯(lián)合容積對比成像測量胎兒小腦蚓部[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,36(9):1706-1708.
[18]周敏.3D、4D超聲成像原理[C]. 2011深圳盆底超聲研討會,2011.
[19] Lee W, Deter R L, Ebersole J D, et al. Birth weight prediction by three-dimensional ultrasonography:fractional limb volume[J]. J Ultrasound Med, 2001, 20(6):1283-1292.
[20] Dos S, Rizzi M C. Nomogram of fetal liver volume by three-dimensional ultrasonography at 27 to 38 weeks of pregnancy using a new multiplanar technique[J]. Am J Perinatol, 2010, 27(8):641-648.
[21]任蕓蕓,常才.足月妊娠胎兒肝臟體積與胎兒體重的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(11):699.
[22]王東光.B型超聲測量胎兒生長參數(shù)與腎臟體積預(yù)測體重的比較研究及分娩結(jié)局[J].中國民康醫(yī)學(xué),2011,23(4):430-431.
[23] Lee W, Deter R. Prospective validation of fetal weight estimation using fractional limb volume[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(2):198-203.
[24] Dudley N J. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight[J]. J Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25(6):80-89.
[25] Siemer J, Peter W. How good is fetal weight estimation using volumetric methods?[J]. J Ultraschall Med, 2008, 29(4):377-382.
[26] Schneider M M, Berman J I, Baumer F M, et al. Normative apparent diffusion coefficient[J]. AJNR, 2009, 30(5):1799-1803.
[27] Chang C H, Chang F M, Yu C H, et a1. Assessment of fetal cerebellar volume using three-dimensional ultrasound[J]. Ultrasound Med Biol, 2000, 26(6):981-988.
[28] Hatab M R, Kamourieh S W, Twickler D M. Volume of the fetal cerebellum in relation to growth[J]. J Jmagn Reson Imaging, 2008, 27(4):840-845.
(收稿日期:2014-02-20)(本文編輯:黃新珍)endprint
[14] Chang F M, Liang R I, Ko H C, et al. Three-dimensional ultrasound assessed fetal thigh volumetry in predicting birth weight[J]. J Obstet Gynecol, 1999, 90(4):331-339.
[15] Lee W, Comstock C H, Kirk T S, et al. Birth weight prediction by three-dimensional ultrosonography volumes of the fetal thigh and abdomen[J]. J Ultrasound Med, 1997, 16(8):799-805.
[16] Lee W, Deter R. Prospective validation of fetal weight estimation using fractional limb volume[J]. J Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(2):198-203.
[17]張曉雯,解麗梅.自由解剖切面聯(lián)合容積對比成像測量胎兒小腦蚓部[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,36(9):1706-1708.
[18]周敏.3D、4D超聲成像原理[C]. 2011深圳盆底超聲研討會,2011.
[19] Lee W, Deter R L, Ebersole J D, et al. Birth weight prediction by three-dimensional ultrasonography:fractional limb volume[J]. J Ultrasound Med, 2001, 20(6):1283-1292.
[20] Dos S, Rizzi M C. Nomogram of fetal liver volume by three-dimensional ultrasonography at 27 to 38 weeks of pregnancy using a new multiplanar technique[J]. Am J Perinatol, 2010, 27(8):641-648.
[21]任蕓蕓,常才.足月妊娠胎兒肝臟體積與胎兒體重的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(11):699.
[22]王東光.B型超聲測量胎兒生長參數(shù)與腎臟體積預(yù)測體重的比較研究及分娩結(jié)局[J].中國民康醫(yī)學(xué),2011,23(4):430-431.
[23] Lee W, Deter R. Prospective validation of fetal weight estimation using fractional limb volume[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(2):198-203.
[24] Dudley N J. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight[J]. J Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25(6):80-89.
[25] Siemer J, Peter W. How good is fetal weight estimation using volumetric methods?[J]. J Ultraschall Med, 2008, 29(4):377-382.
[26] Schneider M M, Berman J I, Baumer F M, et al. Normative apparent diffusion coefficient[J]. AJNR, 2009, 30(5):1799-1803.
[27] Chang C H, Chang F M, Yu C H, et a1. Assessment of fetal cerebellar volume using three-dimensional ultrasound[J]. Ultrasound Med Biol, 2000, 26(6):981-988.
[28] Hatab M R, Kamourieh S W, Twickler D M. Volume of the fetal cerebellum in relation to growth[J]. J Jmagn Reson Imaging, 2008, 27(4):840-845.
(收稿日期:2014-02-20)(本文編輯:黃新珍)endprint