談膽石病腹腔鏡膽囊切除術(shù)

李洪清

腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已逐漸成為治療有癥狀膽石病和其他膽囊性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。LC的難易程度主要取決于手術(shù)者實(shí)際技術(shù)水平和膽囊局部的病理改變及其嚴(yán)重程度，如果手術(shù)者操作不當(dāng)，將引起嚴(yán)重后果，甚至威脅患者的生命安全。我院2010年 4月至2012年10月采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者75例，現(xiàn)就臨床資料總結(jié)分析報(bào)告如下：

1 資料和方法

1、一般資料。選取我院2010年4月～2013年10月采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者75例，其中男28例，女47例，年齡在28～76歲之間，平均年齡51.4歲。其中結(jié)石性膽囊炎64例，膽囊息肉樣病變?yōu)?1例。

2、手術(shù)方法。確定行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后，所有患者手術(shù)之前均進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，并對患者的合并疾病進(jìn)行控制，做好病人心理準(zhǔn)備工作、術(shù)前各項(xiàng)檢查及全身準(zhǔn)備?；颊卟恢梦腹芎湍蚬?，均行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，采用三孔法或四孔法，在臍下緣或者上緣作第一孔，建立氣腹后插入10mm套管，連接攝像和監(jiān)視系統(tǒng)，環(huán)視腹腔，大致了解腹腔及膽囊周圍情況。于劍突下及右鎖骨中線肋緣下穿刺入操作器械，腋前線臍平面穿刺置于沖洗器。分離解剖Calot三角，鈦夾或可吸收夾處理膽囊管及膽囊動脈，順行或逆行剝離膽囊，徹底止血，膽囊床滲出較多者則可置腹腔引流管。

2 結(jié)果

75例患者中，除2例因膽囊炎癥與周圍的組織粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)為開腹，其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時間30～100min，平均70 min，術(shù)后24小時進(jìn)流質(zhì)飲食，且患者疼痛現(xiàn)象比較輕微，恢復(fù)情況良好，未出現(xiàn)大出血、膽汁漏及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，術(shù)后住院時間一般為3～7d。

3 討論

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)廣泛開展于各級醫(yī)院，并逐漸成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)，是外科手術(shù)治療膽囊良性疾病的首選方法。

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢。常規(guī)的開腹膽囊切除手術(shù)（Opencholecystectomy OC）手術(shù)切口比較長，創(chuàng)傷較大，切口容易感染，不但增加了患者的痛苦，同時延長了住院的時間，極大的增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免了常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)較大疤痕、切口感染的缺點(diǎn)，在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后下床活動時間及住院時間等方面具有明顯優(yōu)勢，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快及其住院時間短等特點(diǎn)，而且腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)的，比較直觀，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，即使是微小的血管出血也清晰可見，對于腹腔的干擾比較小，對腸胃沒有刺激，術(shù)后對胃腸功能的影響比較小，結(jié)扎牢固，能夠用手直接操作，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率相對較小，目前LC引發(fā)的微創(chuàng)理念正深入醫(yī)學(xué)發(fā)展的各個領(lǐng)域，因此熟練掌握腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧，可以有效提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2、正確選擇手術(shù)適應(yīng)癥。為有效減少并發(fā)癥，提高其安全性，應(yīng)注意腹腔鏡下膽囊切除術(shù)適用癥及其禁忌癥狀，術(shù)前仔細(xì)評估，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)病例。手術(shù)適應(yīng)癥：有癥狀的膽囊疾病、無癥狀但有合并癥的膽囊疾病、容易引起膽囊癌變的膽囊疾病。相對禁忌癥：結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期、慢性萎縮性膽囊炎、膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸、Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、有上腹部手術(shù)史、體態(tài)肥胖、腹外疝。絕對禁忌癥：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、中后期妊娠者、伴凝血功能障礙者、伴嚴(yán)重心肺功能不全等[3]。

3、操作細(xì)致并注意對并發(fā)癥的預(yù)防。手術(shù)操作應(yīng)注意一點(diǎn)幾點(diǎn)：①手術(shù)應(yīng)由專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，熟練掌握鏡下操作技巧，如分離、止血、縫合，一切操作要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，時刻提高防范并發(fā)癥的意識，避免操作失誤，手術(shù)前應(yīng)做好儀器的調(diào)試工作，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。②仔細(xì)探查患者的解剖結(jié)構(gòu)，找出解剖關(guān)系，注意患者的Calot三角位置，明確各個管道的走向，有效避免損傷。③在膽囊三角、靠近膽總管及膽總管側(cè)分離時盡量用不帶電的鈍性或銳性分離，避免膽管被電熱灼傷。④膽囊動脈若解剖粗糙，電凝鉤灼破導(dǎo)致術(shù)野大量滲血、噴血、術(shù)野不清，此時需及時吸除，保持術(shù)野清晰，以免損傷肝外膽管、肝右動脈等重要結(jié)構(gòu)。手術(shù)操作要注意精細(xì)手術(shù)操作，電凝鉤切割或分離鉗解剖，均在清晰視野下操作。術(shù)中剝離膽囊破裂或創(chuàng)面滲血較多時、急性膽囊炎后，沖洗后常規(guī)置管引流，B超復(fù)查肝膽區(qū)無積液后拔管，避免液體潴留、膿腫、感染發(fā)生[4]。⑤術(shù)中膽囊局部解剖不清晰及難以控制性出血，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，保證患者的安全。

4、主動適時的中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍存在一定的中轉(zhuǎn)開腹率，其幾率為3%到5%左右，主動而適時的中轉(zhuǎn)開腹，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究資料，中轉(zhuǎn)開腹2例，中轉(zhuǎn)開腹并非是LC手術(shù)的失敗，而是對患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)范圍，不勉強(qiáng)在鏡下操作，可以減少術(shù)后并發(fā)癥。如有下情況時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹： ①膽囊與間隙結(jié)腸周圍組織廣泛而致密的粘連，被包裹其中無法顯露；②膽囊及膽囊三角炎性纖維增生，呈冰凍樣或懷疑癌變之可能；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷或其他臟器損傷，鏡上無法處理；④難以控制的出血和嚴(yán)重的膽囊床滲血。

5、引流管的位置。LC術(shù)引流管放置肝下隙可引流滲血滲溢，有助于為再次手術(shù)提供參考依據(jù)。如有以下情況，均應(yīng)再次手術(shù)探查：①LC術(shù)后膽囊管殘端或膽囊管漏，超過400ml/d膽汁；②引流血量> 100ml/h；③呈現(xiàn)越來越嚴(yán)重的彌漫性腹膜患者。

本組研究資料，治療中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，說明腹腔鏡下膽囊切除術(shù)效果良好，且安全有效。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但也不能忽視并發(fā)癥的發(fā)生，其手術(shù)并發(fā)癥主要有傷口感染、皮下氣腫、腹腔內(nèi)感染膿腫、膽道殘留結(jié)石、胃腸道損傷、出血、膽漏、膽管損傷等，因此應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快及其住院時間短等優(yōu)勢，只要適應(yīng)癥把握準(zhǔn)確，術(shù)中遵守操作規(guī)范，有效避免并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，可值得臨床推廣應(yīng)用。