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    談呼吸內(nèi)科抗生素的分類和應(yīng)用

    2014-04-29 02:39:10趙玉梅
    卷宗 2014年3期
    關(guān)鍵詞:投藥糖苷頭孢菌素

    趙玉梅

    隨著抗生素在臨床上被廣泛的應(yīng)用,如何合理的利用抗生素也成為目前較突出的問題,因此,將呼吸內(nèi)科抗生素的分類特點(diǎn)和應(yīng)用進(jìn)行如下總結(jié)。

    1 抗生素的分類

    臨床中,較常用的抗生素包括:大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、抗結(jié)核藥、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗真菌藥以及其他抗生素。

    2 抗生素合理應(yīng)用原則和方法

    呼吸內(nèi)科疾病中,多種不同性質(zhì)的感染性疾病的發(fā)病率約在80%~90%左右,因此,對于呼吸內(nèi)科醫(yī)生,如何選擇、使用好抗生素是提高治愈率的關(guān)鍵,抗生素使用得好能大大的提高療效、縮短病程、減少浪費(fèi)、降低死亡率。首先,在應(yīng)用抗生素前,選擇雙氧水、鹽水或碳酸氫鈉進(jìn)行漱口,或者口含華素片,將口腔進(jìn)行初步清潔,或者對口腔雜菌進(jìn)行殺滅(其中包括致病菌),然后幫助病人,選擇合適人員協(xié)助下拍背,并將呼吸道深部(下呼吸道)的痰液清咳出,并進(jìn)行涂片檢查、培養(yǎng),并根據(jù)菌落計數(shù)及藥敏試驗結(jié)果,選用合適的敏感藥物。另外呼吸道感染中,兒童疾病以病毒感染較為高發(fā),成人則主要是由細(xì)菌引起。使用抗生素去治療肺部感染,需合適的選擇敏感藥物,并根據(jù)藥物特性、抗菌機(jī)制選擇合適的藥物。

    經(jīng)驗性的藥物選擇,需先作痰涂片檢查,并能大致的確定感染病原體為:G+球菌或G-桿菌,能選擇相對具有針對性的抗菌藥物。院外獲得性感染中,病原體主要以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主要病原,常用藥物為:青霉素G、紅霉素類、四環(huán)素類、復(fù)方新諾明、氨芐青霉素、林可霉素類及第一代頭孢菌素類等。對院內(nèi)感染患者,尤其老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中,通常是由于G-桿菌為主和G+球菌中的金黃色葡萄球菌,以及厭氧菌引起感染,也常伴有真菌、結(jié)核以及非結(jié)核類分支桿菌,還有少見的巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲等引起感染。在臨床中,多選擇耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。

    一方面進(jìn)行經(jīng)驗性治療,另一方應(yīng)積極進(jìn)行病原學(xué)檢查。在對患者進(jìn)行抗菌治療3d左右,一旦肺炎的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)好轉(zhuǎn),則能證明選擇方案有效,應(yīng)繼續(xù)按原方案用藥。如病患的臨床表現(xiàn)沒有得到改善或病情進(jìn)一步惡化,則應(yīng)調(diào)整抗感染藥物。同時需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果,盡量選用敏感度高、抗菌譜窄、價廉、且具有低毒副反應(yīng)藥物,無法進(jìn)行藥敏試驗時,應(yīng)選擇能控制常見的G-桿菌、綠膿桿菌以及G+球菌的藥物,在對待有呼吸病史或腹腔、盆腔感染史的患者,還需應(yīng)用輔助抗厭氧菌藥物。并且盡量選用毒副作較低的β-內(nèi)酰胺類藥物,選擇正確的給藥方法給定充足的藥物。

    3 聯(lián)合用藥與配伍

    普通的細(xì)菌感染,使用一種抗生素就能進(jìn)行良好的控制,并不需要進(jìn)行聯(lián)合用藥,若進(jìn)行病原菌檢測,結(jié)果不明不明,但癥狀嚴(yán)重的患者、患有基礎(chǔ)疾病且伴心肺功能不全、免疫功能低下以及混合感染的患者,需選擇聯(lián)合用藥,能起到良好的協(xié)同作用,具有增強(qiáng)療效,降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。對聯(lián)合用藥進(jìn)行合理配伍,最好選擇,繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑,如,β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類,能起到良好的協(xié)同作用;靜止期殺菌劑加上速效抑菌劑,如氨基糖甙類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,累加協(xié)同作用良好;青霉素類聯(lián)合頭孢菌素類能對細(xì)菌的細(xì)胞壁合成進(jìn)行持續(xù)抑制,起到良好的協(xié)同效應(yīng);速效抑菌劑聯(lián)合繁殖期殺菌劑,如大環(huán)內(nèi)酯類和β-內(nèi)酰胺類在進(jìn)行聯(lián)合作用效果較差,因為,速效抑菌劑能夠?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)合成進(jìn)行抑制,難以進(jìn)入到繁殖期,因此導(dǎo)致繁殖期殺菌劑的活性降低,進(jìn)行形成拮抗作用。泰能與哌拉西林配伍能治療綠膿桿菌感染,產(chǎn)生拮抗作用。因泰則對誘導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。滅活耐酶力較低青霉素。

    4 抗生素后效應(yīng)與給藥間隔

    抗生素后效應(yīng)(PAE),是指高濃度藥物在接觸細(xì)菌后。體內(nèi)代謝導(dǎo)致藥物濃度逐漸降低,當(dāng)體內(nèi)濃度在MIC之下,抗菌藥物仍能對細(xì)菌生長產(chǎn)生持續(xù)抑制作用,此現(xiàn)象即被稱作PAE。不同的抗菌藥物均能對G+球菌起到不同程度的PAE。但對于G-桿菌,則只有氨基糖苷類和喹諾酮類藥物,能夠產(chǎn)生有效的PAE;碳青酶烯類及第四代頭孢菌素能對G-桿菌產(chǎn)生中等PAE作用。青霉素與第一、二、三代頭孢菌素,則幾乎難以產(chǎn)生PAE??咕幬锏耐端庨g隔時間,與藥物的半衰期、有無PAE、作用的其時間長短、抗菌作用的濃度依賴性好壞有關(guān),傳統(tǒng)意義上,具有濃度依賴性抗生素需要將1d的藥物劑量集中用藥。并進(jìn)行適當(dāng)延長給藥的間隔時間,將藥峰濃度升高;然而時間依賴性抗生素,殺菌效果與血藥濃度超過病菌MIC的時間、血藥濃度之間不存在明顯的關(guān)系,因此,其給藥原則為盡量的縮短間隔時間,保證24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC時間大于等于60%。時間依賴性抗菌藥物中具有一定代表性的藥物為青霉素類,第一、二、三代頭孢菌素以及氨曲南等。選擇投藥方法時,應(yīng)盡量的縮短給藥間隔,最好是每6~8小時1次,盡量提高血藥濃度,超過MIC時間;濃度依賴性抗生素的代表藥物為氨基糖苷類和喹諾酮類,投藥方法主要以提高血藥濃度,適當(dāng)將投藥時間間隔延長。介于濃度、時間依賴之間藥物的代表藥物為碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、萬古霉素類等幾類藥物,投藥方式應(yīng)試介于二者之間的。

    總之,抗生素的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展,作為人類史上的關(guān)鍵事件,是人類攻克感染性疾病的重要里程碑。但還必須看到,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,抗生素廣泛應(yīng)用于臨床,但其不合理的使用,還需進(jìn)一步解決。

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