巧投醫(yī)療險 妙避拒賠意外

如今“看病貴”已成為人們的共識，隨著投保意識的提高，為了更好地解決看病貴這一難題，很多人開始購買醫(yī)療類保險。他們覺得，買了這類保險，心里便踏實許多，以后一旦生病需要用錢，就能得到保障了。

但筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多人雖購買了醫(yī)療類保險，卻因為對不同醫(yī)療類保險理賠的規(guī)定和基本知識了解甚少，在購買和理賠的過程中往往注意不到其中的諸多細節(jié)，從而導致理賠糾紛不斷，甚至花了錢，最終卻沒能真正得到保障?；谶@些，保險專家特別提醒購買醫(yī)療類保險時需要注意四大細節(jié)，把醫(yī)療類保險常見的幾種拒賠意外拒之門外。

細節(jié)一：買意外險最好附加意外醫(yī)療險

周女士在一天上班途中不幸遭遇車禍，因傷勢較為嚴重，被迫住院1個月。周女士前后共花費3.5萬余元，后經(jīng)醫(yī)院確定，她的左腳已經(jīng)永遠失去機能。此時，陷入痛苦中的她，想到了自己年初時購買的1份10萬元的1年期人身意外傷害險，于是向保險公司提出了理賠要求。令周女士沒有想到的是，保險公司給予她的答復竟是：她的左腳傷殘僅屬于“五級殘疾”，只能賠付她保險金額20%的保險金，即2萬元，且醫(yī)療費用保險公司不予理賠。周女士很是郁悶：為何保險公司不予賠償醫(yī)療費用？這難道不是意外所造成的傷殘嗎？

保險專家提示：此案例中保險公司的賠付是合理的。一般來說，人身意外傷害保險所列明的保險責任，只包括被保險人因遭受意外傷害導致死亡或殘疾，保險責任非常單一，對于意外傷害所導致的醫(yī)療費用保險公司不予賠償。如何才能讓保險公司賠償醫(yī)療費用呢？其實很簡單，現(xiàn)在多數(shù)人身意外險都附加意外醫(yī)療險，這份附加險便會為被保險人“報銷”醫(yī)療費用。因此，建議在購買人身意外險的同時，最好附加意外醫(yī)療險，如此一旦發(fā)生意外，醫(yī)療費用也就能由保險公司進行理賠了。

細節(jié)二：費用型醫(yī)療險多投不多賠

陳女士的單位為所有在職職工長期購買有1份住院醫(yī)療險。一天，逛街時看到某保險公司正在搞一款重疾險附加住院醫(yī)療險的促銷活動，她感覺很不錯，當即購買了一份。不久后陳女士就因嚴重的頸椎病需住院進行治療，住院期間共花費醫(yī)療費用2萬多元。陳女士想到，單位給自己購買了住院醫(yī)療險，而自己購買的重疾險也附加住院醫(yī)療險，即使每家保險公司只報銷50%的費用，也不需要自己花一分錢?？僧斔诘谝患冶ｋU公司報銷了相關醫(yī)療費用后，再到第二家保險公司進行理賠時卻遭到了拒絕，理由是陳女士的情況屬于重復投保，保險公司只能給予一次賠償。

保險專家提示：目前市場上的醫(yī)療保險主要分為兩種，一種為費用報銷型，一種為津貼型。費用報銷型險種按實際醫(yī)療費的支出理賠，遵循保險的補償原則。也就是說，當被保險人的醫(yī)療費用已經(jīng)得到理賠，例如由其他保險公司、社保，或是單位報銷，獲得補償后，保險公司不給予超出實際支出的超額補償。而按比例賠付則不適用于那些醫(yī)療津貼型的險種，津貼型險種不需遵循補償原則，一般按照實保實賠的方式。即只要發(fā)生手術(shù)或是住院的情況，如果在多家公司投保，即可獲得多家公司的理賠金。綜上所述，陳女士的兩份醫(yī)療費用保險均屬于費用報銷型險種。因此，保險專家建議，在投保醫(yī)療保險時，如果想在不同保險公司多次投保，必須清楚自己所投保險種屬于費用報銷型，還是津貼型。如果是津貼型險種，即可投保多家公司，若是費用報銷型那么只需投保一份，以避免多花冤枉錢。

細節(jié)三：住院報銷出院時間書寫有講究

喬先生在出門時不小心發(fā)生了意外，住院6天。事后，他到保險公司進行日額型住院津貼醫(yī)療保險理賠時，保險公司卻只賠付了5天的費用。而他也并沒有看到自己購買的日額型住院津貼醫(yī)療保險產(chǎn)品有“免賠日”的規(guī)定，還以為是住幾天院，保險公司就給付他幾天的津貼。對此保險公司給他的明確答復是：醫(yī)生的診斷書上明明白白寫著住院5晚，第6日白天出院，說明喬先生只住院5天，所以只能理賠5天的日額津貼。而實際上喬先生住院的時間是6個白天，5個晚上。

保險專家提示：如果喬先生購買的是實支實付費用報銷型醫(yī)療險，保險公司就會依照醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票上的金額、明細項目等進行理賠，那么喬先生就不會遇到這種報銷意外了。而對于每日津貼型的住院補貼醫(yī)療險則經(jīng)常會出現(xiàn)這種理賠爭議，因為保險公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)進行給付的。而喬先生的情況是，診斷書上只提到住院5晚，第6天白天出院，所以保險公司就按5天給予理賠日額津貼。保險專家建議，要想徹底避免這種少報理賠天數(shù)的麻煩，投保人不妨在醫(yī)生寫相關材料前事先與醫(yī)生進行溝通，讓醫(yī)生把住院天數(shù)直接寫成6個白天，或是明確標注住院日期和出院日期，如此一來，喬先生的保險公司就不會只理賠他5天的日額津貼了。

細節(jié)四：“挫”與“扭”理賠結(jié)果天壤之別

趙女士在步行回家途中，因躲閃一輛向她疾馳而來的汽車，不慎跌倒致腳裸嚴重扭傷，這讓她花費了不少醫(yī)療費用。購買了意外醫(yī)療保險的她，事后向保險公司提出理賠申請，結(jié)果卻被保險公司拒賠。她覺得很是不服氣，然而保險公司給出了這樣的拒賠理由：醫(yī)生的診斷說明書上明確顯示，她的腳裸是“扭傷”，而非“挫傷”，扭傷并不涵蓋在意外醫(yī)療保險所理賠的范圍內(nèi)。

保險專家提示：意外險的理賠定義非常明確，“非本意的、外來的、突發(fā)的危害事件”，3個條件缺一不可，而意外醫(yī)療險是在意外事故發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導致的醫(yī)療費用的發(fā)生，所以也必須只能是外來、突發(fā)、非細菌感染而導致的意外引起的醫(yī)療行為，這才符合意外醫(yī)療保險金的理賠范圍。就趙女士的情況來講，實際上也符合理賠要求，之所以會被保險公司拒賠，是由于醫(yī)生診斷說明書上的措辭不當，她腳裸被嚴重扭傷，是來自意外，醫(yī)生本應該寫成“挫傷”，或是“挫扭傷”，卻直接寫成了“扭傷”。如果是“扭傷”自力也能造成，如走路扭到或是閃到腰，這就可以被推定為不符合意外險“外來”的理賠條件?；谶@些，保險專家建議，如果投保人遇到類似情況，為避免保險公司拒賠，在醫(yī)生出具診斷說明書時，一定要讓醫(yī)生把“挫扭傷”或“挫傷”的字眼寫明，或讓醫(yī)生將意外發(fā)生原因?qū)懙母敿氁恍热缍汩W汽車時造成了“挫扭傷”或“挫傷”，這樣就更符合意外醫(yī)療險的理賠條件，投保人到保險公司要求理賠時，一般就比較容易了。