“軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)”治療高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析

摘要：目的 探討高血壓腦出血利用\"軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)\"治療后再出血的原因。方法 回顧分析軟通道微創(chuàng)介入治療63例高血壓性腦出血的患者。結(jié)果 4例發(fā)生再出血，采取控制血壓、鎮(zhèn)靜、冰生理鹽水、腎上腺素沖洗、血腫腔注入止血藥物等處理，其中2例出血停止調(diào)整藥物劑量繼續(xù)行血腫溶解外引流，2例因原發(fā)病灶再出血血腫增大予以行開顱手術(shù)，本組術(shù)后死亡及家屬放棄治療5例。結(jié)論 軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)治療高血壓腦出血可縮短病程、減輕致殘程度、降低病死率。但應(yīng)注意適應(yīng)證的掌握，尿激酶劑量，防止術(shù)中、術(shù)后再出血的發(fā)生，從而提高手術(shù)效果和術(shù)后患者的生存質(zhì)量。8020例農(nóng)村中小學(xué)生乙肝病毒感染狀況調(diào)查

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；軟通道；腦內(nèi)血腫微創(chuàng)；介入；血腫清除術(shù)；再出血

高血壓腦出血（HICH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)，其病死率和致殘率在是急性腦血管疾病中是最高的疾病，占腦卒中患者的10%～30%[1]，約有70%的腦出血發(fā)生位于基底節(jié)區(qū)[2]。目前對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)方式主要包括標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鎖孔開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)及立體定向穿刺血腫引流術(shù)等[3-4]，但均未獲得理想的手術(shù)效果。本文就我院自2008年7月開始進(jìn)行對(duì)有限的高血壓腦出血病例行\(zhòng)"軟通道\"微創(chuàng)介入技術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析再出血原因及處理措施，旨在減少高血壓腦出血微創(chuàng)治療中再出血的發(fā)生率，提高治療效果，減少預(yù)后不良的發(fā)生率，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男性45例，女性18例；年齡41～82歲，平均65歲；原有明確高血壓病病史43例，未服用或非正規(guī)降壓藥43例，其中9例規(guī)律服用降壓藥；頭顱CT檢查顯示出血部位：基底節(jié)區(qū)35例、基底節(jié)區(qū)伴丘腦9例、腦葉8例、丘腦6例、小腦5例，其中血腫破入腦室為38例，并發(fā)不同程度的腦積水為19例；根據(jù)多田公式計(jì)算腦內(nèi)出血血腫量：約10～30ml 13例，約30～60ml 38例，大于55ml 12例，平均約48ml；術(shù)前GCS評(píng)分：5～9分48例、10～14分15例，手術(shù)時(shí)間發(fā)病后2～70h，平均12.2h；引流管留置時(shí)間3～7d。全身麻醉下手術(shù)10例，其余均為局麻下手術(shù)。

1.2手術(shù)適應(yīng)證 腦葉出血≥30ml、基底節(jié)區(qū)出血≥20ml、丘腦出血≥10ml、小腦半球血腫量≥10ml；腦葉出血，特別是腦動(dòng)靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者；腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水、或腦室鑄型；不存在凝血功能障礙；肢體肌力≤3級(jí)或伴有較重的意識(shí)障礙。本次回顧病例均符合該適應(yīng)癥。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 標(biāo)準(zhǔn)聽(tīng)呲線（OM線）頭顱CT掃描，理光頭發(fā)，根據(jù)頭顱CT影像估算血腫量，排除手術(shù)禁忌癥，確定手術(shù)指證，選擇血腫最大層面為介入平面，血腫長(zhǎng)軸方向?yàn)榻槿敕较颍⒋_定穿刺點(diǎn)，避開頭皮大血管及側(cè)裂。對(duì)于位置較深的丘腦出血及小腦出血可于頭皮表面粘標(biāo)記物后再次CT掃描確定穿刺點(diǎn)并借用簡(jiǎn)易顱腦定位儀確定介入穿刺方向或在CT介導(dǎo)下完成手術(shù)以提高手術(shù)成功率。

1.4手術(shù)方法 手術(shù)均使用由山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的WH-1型一次性顱腦外引流器。手術(shù)部位結(jié)合CT檢查定位，選擇無(wú)主要神經(jīng)血管經(jīng)過(guò)區(qū)域，全麻或局麻后，切口長(zhǎng)度約1cm，專用顱錐鉆一小骨孔， 三棱錐刺破腦膜，取WH-1型一次性顱腦外引流器套裝中所帶導(dǎo)引鋼針的引流管自顱骨腦膜開口處順血腫長(zhǎng)軸方向及介入平面緩慢穿刺進(jìn)入血腫腔并達(dá)血腫遠(yuǎn)側(cè)壁理想位置，緩慢取出鋼針?lè)乐挂鞴芤莆?，?ml注射器自引流管口處抽吸見(jiàn)半凝固液或暗紅色血液引流出，提示手術(shù)取得成功，予絲線縫合固定妥血腫引流管，術(shù)處敷料包扎，外接所選引流器[5]。一般基底節(jié)區(qū)腦出血血腫取額部為穿刺點(diǎn)，伴血腫破入腦室的根據(jù)腦室內(nèi)血量及是否存在梗阻性腦積水決定有無(wú)必要加行額部微創(chuàng)穿刺側(cè)腦室外引流術(shù)。常規(guī)術(shù)后復(fù)查頭顱CT明確引流管位置良好后用5ml生理鹽水溶解尿激酶針2-8萬(wàn)U（視血腫情況決定尿激酶用量）配成尿激酶鹽水自引流管緩慢注入血腫腔，關(guān)閉引流管溶解血腫，2～6h后開放引流管持續(xù)引流血腫，1～2次/d。

2 結(jié)果

63例患者均無(wú)并發(fā)腦積水，術(shù)中未出現(xiàn)死亡病例，其中5例因術(shù)后病情惡化急診復(fù)查頭顱CT提示再次出現(xiàn)原病灶腦出血4例（再出血率6.3%）、大面積腦梗塞1例， 2例再出血且血腫較前增大明顯急診予行開顱探查血腫清除去骨瓣減壓術(shù)；2例再出血且血腫量較前無(wú)明顯增大者予行向引流管內(nèi)注入含腎上腺素的冰生理鹽水，進(jìn)行反復(fù)沖洗引流，然后注入立止血止血，引流管中未見(jiàn)新鮮血液引出并復(fù)查頭顱CT證實(shí)血腫無(wú)進(jìn)行性增大后再予尿激酶鹽水緩慢溶解血腫。術(shù)后均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，6例肺部繼發(fā)感染（9.5%），手術(shù)持續(xù)時(shí)間20～40min（常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)時(shí)間1.5～3h），術(shù)中出血10～50ml（常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)200～600ml），ICU平均住院日2.3d，氣管切開5例（7.9%），術(shù)后1w平均醫(yī)療費(fèi)用約8千（我院常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)費(fèi)用約1.5萬(wàn)）。隨訪3～6個(gè)月進(jìn)行ADL評(píng)定：I級(jí)8例、Ⅱ級(jí)27例、Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)5例、V級(jí)2例、死亡5例，恢復(fù)良好率80.9%，死亡率7.9%。

3 討論

高血壓腦出血是常見(jiàn)的腦血管病，其特點(diǎn)是發(fā)病急、病情重、病死或致殘率高，對(duì)符合適應(yīng)證的高血壓腦出血患者利用\"軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)\"治療療效肯定，本組較開顱血腫清除術(shù)及保守治療更好，但是該技術(shù)最大的缺點(diǎn)為不能直視下清除血腫并止血，治療中顱內(nèi)再出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其直接影響患者的預(yù)后，增加病死率，故是否發(fā)生再出血是利用該技術(shù)手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，為此，探討高血壓腦出血\"軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)\"治療中再出血的原因及處理措施非常必要。

本組病例再次發(fā)生腦出血率為6.35%，符合文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后血腫腔內(nèi)4%～16%的再出血發(fā)生率[6]。再次腦出血均發(fā)生于手術(shù)治療后24h內(nèi)，且均為發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療者。再次腦出血原因分析及預(yù)防處理經(jīng)驗(yàn)：①發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)者，出血凝固尚未充分，此期若減壓太快，原出血?jiǎng)用}失去血腫的襯托作用易造成術(shù)后再出血； Morgenstem[7]等認(rèn)為發(fā)病4h內(nèi)手術(shù)止血困難，易復(fù)發(fā)出血；本組4例發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)均再出血，表現(xiàn)為突發(fā)引流血量增多并呈鮮紅色，或引流液在引流器滴壺內(nèi)凝固，患者突發(fā)意識(shí)障礙加重，血壓持續(xù)頑固性增高，難以控制。通過(guò)對(duì)63例患者的手術(shù)結(jié)果及術(shù)后演變我們總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在6～72h比較合適，對(duì)入院發(fā)病6h內(nèi)無(wú)腦疝跡象但有微創(chuàng)手術(shù)指證的患者不要急于利用該技術(shù)手術(shù)，可暫予止血、對(duì)癥等處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備，待發(fā)病6h后復(fù)查頭顱CT如血腫無(wú)明顯增大才考慮利用該技術(shù)手術(shù)，否則需開顱手術(shù)清除血腫并止血；②患者出現(xiàn)煩躁，血壓過(guò)高或波動(dòng)大，不及時(shí)處理控制易導(dǎo)致再次腦出血；腦出血急性期導(dǎo)致顱內(nèi)環(huán)境突變，機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致血壓持續(xù)升高，而早期的血壓升高是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立相關(guān)因素[8]。這一類患者大多數(shù)存在呼吸道不通暢、疼痛刺激、惡心嘔吐等情況，因此氣道管理和必要鎮(zhèn)靜治療是非常重要的，我們?cè)诒３趾粑劳〞车那疤嵯?，給予丙泊酚微泵維持（2～3 mg/kg，iv）鎮(zhèn)靜，可以取得理想的效果，研究表明：丙泊酚具有腦保護(hù)作用[9]，能降低血壓[10]，從而降低了高血壓導(dǎo)致繼續(xù)腦出血致顱內(nèi)壓升高進(jìn)而使高血壓的惡性循環(huán)的發(fā)生，利于高血壓有效控制，同時(shí)隨著對(duì)焦躁、顱壓等的有效控制，大部分患者的血壓升高能漸降至治療所需的范圍內(nèi)，對(duì)于一些經(jīng)上述積極處理后血壓仍持續(xù)升高明顯（收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg）的患者可應(yīng)用硝普鈉針0.5～1.0μg/kg·min微泵維持靜推，降壓效果較好（未出現(xiàn)明顯高顱壓征兆）；③術(shù)中以下情況可致再出血的幾率增大：對(duì)血腫被過(guò)量負(fù)壓抽吸，血腫排空速度過(guò)快，抽吸及沖洗時(shí)負(fù)壓、沖擊力度過(guò)大。我們認(rèn)為：取5ml空針緩慢抽吸，達(dá)到減壓效果后向血腫腔內(nèi)緩慢注射5ml生理鹽水，邊抽吸邊置換操作，過(guò)程一定要柔和緩慢，避免避免顱內(nèi)壓波動(dòng)過(guò)大，這樣能避免單純抽吸的拔罐原理造成腦組織坍陷附壁現(xiàn)象，易發(fā)生再次腦出血；抽吸血腫量20%～30%達(dá)到降壓目的即可，待術(shù)后依靠顱內(nèi)外壓力差自動(dòng)將血腫擠向引流管，術(shù)后CT復(fù)查明確引流管位置妥當(dāng)后注入5ml尿激酶鹽水，適宜濃度為1～2萬(wàn)U/ml，如鹽水較少，因引流管內(nèi)會(huì)遺留一部分含尿激酶鹽水，而到達(dá)血腫腔含尿激酶鹽水量較少，不能與血腫腔內(nèi)殘存血腫充分混合，從而影響溶解引流效果，注藥后改變患者頭部位置，使藥物在血腫腔內(nèi)與殘留血腫充分接觸，促進(jìn)血腫溶解。如鹽水過(guò)多注入血腫腔會(huì)使顱內(nèi)壓升高有導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)；④穿刺靶點(diǎn)位于血腫邊緣，損傷微小血管而引起再出血。我們一般選擇穿刺血腫最大層面為穿刺平面，血腫長(zhǎng)軸為介入方向，并把引流管置入離血腫遠(yuǎn)端約5mm處，待遠(yuǎn)端血腫溶解清除后將引流管往外逐漸退出以盡可能的較快、較全面清除血腫，不提倡對(duì)血腫的一次性完全清除。

術(shù)中、術(shù)后發(fā)生再出血的處理措施：引流管始終保持通暢，反復(fù)使用含腎上腺素的冰生理鹽水進(jìn)行沖洗，然后注入立止血止血，待引流管無(wú)新鮮血液流出后6h再行尿激酶鹽水進(jìn)行血腫溶解，操作過(guò)程中要密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肢體定位活動(dòng)等情況，動(dòng)態(tài)頭顱CT復(fù)查對(duì)觀察血腫變化尤為重要。若發(fā)現(xiàn)再出血的可能性時(shí)需及時(shí)復(fù)查頭顱CT，明確診斷，在腦疝發(fā)生前及時(shí)采取措施，減輕腦組織損害，取得較好的預(yù)后還是可能的。本組4例再出血患者經(jīng)上述處理后，有2例出血停止，繼續(xù)尿激酶溶解引流，2例行開顱手術(shù)，術(shù)后死亡1例， 3例存活病例出院時(shí)按ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ級(jí)。可見(jiàn)軟通道微創(chuàng)介入治療過(guò)程中，如發(fā)生再出血會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量，但如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血并能及時(shí)采取合適的措施還是會(huì)取得良好效果的?？傊琝"軟通道微創(chuàng)介入技術(shù)\"用于治療高血壓腦出血可縮短病程，降低病死率，減輕致殘程度，但應(yīng)掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，術(shù)中謹(jǐn)慎、輕柔操作，盡量減少或避免術(shù)中、術(shù)后再出血的發(fā)生，從而提高手術(shù)效果和術(shù)后患者的生存質(zhì)量。

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