高年齡患者高位動靜脈內(nèi)瘺穿刺護理

摘要：目的 總結血液透析高年齡患者高位動靜脈內(nèi)瘺的使用方法及護理經(jīng)驗，延長患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。 方法 血液透析高年齡患者高位動靜脈內(nèi)瘺的使用方法及護理經(jīng)驗進行回顧性分析與總結。結果 正確掌握新瘺使用時間，掌握穿刺方法和拔針后處理，及患者自我護理，預防內(nèi)瘺阻塞，確保透析的正常進行。結論 動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，只有正確使用及加強對內(nèi)瘺的護理，延長內(nèi)瘺的壽命，是長期血液透析的重要保障。

關鍵詞：腎功能衰竭；血液透析；高年齡；高位動靜脈內(nèi)瘺；穿刺護理

2012年3月～2014年2月，我院有6例多次前臂內(nèi)瘺失敗或血管條件差的尿毒癥維持性血液透析中老年患者選擇上臂肱動脈-頭靜脈或肱動脈-正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈建立動靜脈內(nèi)瘺，使用時間12～21個月，平均16.5個月。目前仍在使用?，F(xiàn)將高年齡患者高位動靜脈內(nèi)瘺穿刺的技巧及護理報如下：

1 臨床資料

本組6例，男3例，女3例；年齡65～83歲，平均74歲。原發(fā)病慢性腎小球腎炎2例，高血壓腎病1例，糖尿病腎病3例。透析時間13～68個月，平均40.5個月，一般每周透析2～3次，4.0 ～4.5 h/次。本組患者均選擇上臂肘部行肱動脈頭靜脈吻合，雙上肢血管條件相似時，選擇非慣用側，以左手為主，減少術后對患者生活的干擾。手術后2 ～25 d，密切觀察內(nèi)瘺搏動情況，用手觸摸有無震顫或用聽診器聽診有無血管雜音。建立內(nèi)瘺的原因：原先常規(guī)使用的動靜脈內(nèi)瘺堵塞。

2 護理

2. 1高位動靜脈內(nèi)瘺血管特點 高位動靜脈內(nèi)瘺受手術部位的限制，患者的動靜脈內(nèi)瘺長度較短，使操作范圍受限。高年齡高位動靜脈內(nèi)瘺的特殊性使穿刺難度增大，血管的脆性增加，彈性又差。增加穿刺難度。

2.2穿刺前準備

2.2.1心理護理 患者大多數(shù)有一次或多次動靜脈內(nèi)瘺失敗的經(jīng)歷，故心情特別焦慮、緊張恐懼，應充分做好患者的思想工作，介紹相關知識，消除其恐懼心理，配合穿刺，使治療順利進行。

2.2.2 對內(nèi)瘺血管評估 由于高位動靜脈內(nèi)瘺手術創(chuàng)傷大，難度高，因此成熟期較前臂動靜脈內(nèi)瘺時間長，一般要2個月左右使用，并會出現(xiàn)局部疼痛和腫脹，受手術部位的限制，手術后能用血管較短，另外由于上臂脂肪組織較多，靜脈位置較深，血管脆性又大，容易造成穿刺困難和發(fā)生出血和皮下血腫，因此在穿刺前首先要觀察內(nèi)瘺血管的走向，以觸摸來感受血管的厚薄、彈性和深淺，充分評估內(nèi)瘺管，提高穿刺率。

2.2.3穿刺血管的選擇 選擇相對較直而又有彈性的血管段穿刺，避開關節(jié)和靜脈瓣。一般選擇血管穿刺時先穿血管的近心端（靜脈端），再穿動脈端（遠心端），最初使用時，可以選一處穿刺做動脈血管，靜脈回路用普通靜脈，直到內(nèi)瘺完全成熟。

2.2.2穿刺點的選擇 動脈穿刺點應離內(nèi)瘺吻合口至少5 cm以上，以免損傷吻合口。靜脈針尖指向近心端，動脈針指向吻合口方向，也可指近心方向。兩穿刺點之間相距8 cm以上（最少應>5 cm），切記避免與動脈穿刺在同一根血管上，以減少再循環(huán)。透析時的穿刺方法有3種。①繩梯式穿刺：穿刺點均勻分布在造瘺的血管上，每次穿刺均勻破壞某一局部血管彈力纖維的連續(xù)性，使血管均勻輕度擴張，適用于血管較細的患者。②紐扣眼式穿刺：每次穿刺的部位方向，角度一致，而成一通道的穿刺部位，但不會引起血管擴張，適用于內(nèi)瘺好、血管粗而直的患者。③區(qū)域式穿刺：在一個小區(qū)域內(nèi)反復不定點穿刺，使穿刺局部形成一個小的擴張，逐漸擴大區(qū)域范圍。先采用區(qū)域穿刺法，再沿擴張的內(nèi)瘺血管延伸穿刺部位，使整條血管擴張，主要用于內(nèi)瘺血管不明顯的患者[1]。

2.2.3穿刺技巧 穿刺過程中，應分散患者的注意力，消除恐懼心理，使患者積極配合操作。我科通常操作中采用的是\"觸摸探索法\"穿刺。①對于新建內(nèi)瘺穿刺時、止血帶結扎部位不宜太緊，松緊要適宜，以防因壓力過大在穿刺前或穿刺時發(fā)生血腫。增加血管阻力，促使血管充盈，管型暴露，增強觸摸的感知。穿刺前觸摸血管的震顫搏動確定進針的位置。②常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，用碘付消毒左手食指和中指，將消毒的兩手指并列橫放在穿刺部位前（進針的方向前）1.5 ～2.0 cm血管震顫搏動處的上方，輕微用力下壓，感知血管走向深淺。右手持穿刺針，針尖斜面向左傾斜，位于血管上方進針，針頭緊貼皮膚，與皮膚呈20°～30°，向左手感知到的血管方向刺進，在進針的同時讓助手回抽注射器針栓，見有回血，即表示穿刺針已進入血管，再放平針頭向前刺入至2/3，注射器血往外彈或回抽無阻力，說明血流量能達到200ml/min，要求穿刺一步到位，勿停頓。③若進針后發(fā)現(xiàn)無回血或回血不暢，不可重復來回多次進針（不超過2～3次）針頭很有可能被血凝塊堵塞，應立即拔針，以免損傷血管壁，給下次穿刺造成困難。④由于高年齡上臂肌肉松弛，血管脆性大，可選擇范圍較小，容易穿刺失敗形成血腫，應立即拔針壓迫止血，用冰袋冷敷加快止血。

2.2.4 透析結束后的拔針護理 透析結束后用無菌紗布先輕壓穿刺點，慢慢向外拔針，感覺針頭要拔出血管時再迅速拔出，同時迅速加壓，可減輕疼痛并避免出血。按壓的壓力以不出血又能觸到搏動為宜[2]。因高年齡患者遵醫(yī)行為差。護士要加強觀察穿刺處，囑患者離開透析室后對穿刺處多觀察，待針眼處完全不滲血后再揭除膠布。若滲血較多應先壓迫，并及時與透析室人員聯(lián)系，給予適當處理[3]。

2.2.5 健康宣教 ①操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，穿刺前的皮膚消毒不小于5cm，預防內(nèi)瘺感染，若發(fā)生局部滲血、皮下滲血，囑患者在24 h內(nèi)禁止熱敷，防止淤血加重，可用冰袋冷敷，幫助止血。②二次透析期間鼓勵患者活動肢體，在建瘺側上肢上臂用另一手加壓，握拳與放松交替進行，有利于內(nèi)瘺血管擴張。透析24 h后可熱敷瘺側肢體[6]。同時加強健康教育，提高患者遵醫(yī)行為，延長內(nèi)瘺的使用時間。③不能在動靜脈瘺側肢體上測血壓、靜脈采血及輸液、衣袖不能過緊、手臂不能長期受壓并不能過久地呈90°屈曲，防止瘺管扭曲而影響血流造成阻塞[7]。內(nèi)瘺側上肢避免提重物。④避免抓撓穿刺點及周圍皮膚，以免抓傷、感染等；透析后穿刺部位當日避免接觸水，2～3次/d自我檢測瘺管有無震顫或血管雜音，發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛，應立即到醫(yī)院就診[4]。

4結論

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，護理人員應熟練掌握穿刺技術，尋找失敗原因，總結經(jīng)驗。做到一針見血，提高穿刺成功率；熟悉瘺管的護理，減少瘺管閉塞的機會，正確地壓迫止血，防止血栓的形成；加強患者的自我保護意識和自我監(jiān)測能力，都是延長瘺管使用壽命的條件[5]。因此， 在實際工作中，護理人員應不斷學習，提高自身業(yè)務技術能力，以減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，保證透析質量，延長患者生存時間、提高生活質量[6]。

參考文獻：

[1]時玉林.延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護理[J].菏澤醫(yī)學?？茖W校學報，2008，20（4）：7172.

[2]謝萍，張曉莉.血液透析拔針壓迫止血方法的護理進展[J].護理研究，2007，21（2C）：473474.

[3]呂春曉，張曉柯.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].中外醫(yī)療，2008，27（13）：92.

[4]陳素梅.動靜脈內(nèi)瘺在血液透析患者中的應用及護理[J].河南外科學雜志，2007，13（4）：122.

[5]張素嬌.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理探討[J].基層醫(yī)學論壇，2007，11（1）：70.

[6]謝葉麗，洪蝶玟，曾似平，等.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理干預[J].護理研究，2005，19（11A）：2306-2307.

編輯/許言