在臨床麻醉學中應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的體會及思考

摘要： 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）是一種客觀的臨床能力考試模式。我院在2003～2012年中對臨床麻醉學專業(yè)學生畢業(yè)考試實行OSCE，同時結(jié)合PBL，認為臨床麻醉學專業(yè)學生更需綜合培養(yǎng)、綜合考核與評價。

關(guān)鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試； 臨床麻醉學；PBL

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是近20多年來在全球醫(yī)學教育領(lǐng)域興起的一個新觀念，一種客觀的臨床能力考試模式 。在我院8年的教學經(jīng)驗中，在技能操作部分應(yīng)用了OSCE，在危重病病例討論中采用PBL，二者結(jié)合完成教學，認為多模式兼容才是適應(yīng)醫(yī)學發(fā)展的需要。

1 OSCE在臨床麻醉學教學中的應(yīng)用

1.1 0SCE的概念 OSCE是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的簡稱，其概念始于1975年 ，由美國Harden博士所倡導(dǎo)，基本思想是\"以操作為基礎(chǔ)的測驗\"。它是一種以客觀的方式評估臨床能力的考核方法，即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化患者（Standardized Patients，SP）甚至患者來測試醫(yī)學生的臨床能力，同時它也是一種知識、技能和態(tài)度并重的綜合能力評估方法，具有可偵測傳統(tǒng)筆試所無法測得的臨床技能，能有效克服評分教師主觀差異等傳統(tǒng)方法不可比擬的優(yōu)點。標準化患者又稱為模擬患者，用英文Standardized Patients表示，以下簡稱SP。是經(jīng)過訓(xùn)練、能準確表現(xiàn)患者臨床癥狀的正常人或患者，他們可以沒有醫(yī)學專業(yè)知識，可以是演員，也可以是有或無某些陽性體征的真實患者。他們經(jīng)過特別訓(xùn)練后可以模擬患者，并可在專門的表格上記錄并評估學生的操作技能。

1.2 充分運用SP（Standardized Patient）資源，彌補傳統(tǒng)臨床教學不足 傳統(tǒng)臨床教學應(yīng)用的患者都是真實患者。真實患者未經(jīng)過培訓(xùn)，在學生采集病史和體檢過程中有時敘述病史的一些內(nèi)容有變化，體檢的自我感覺也有改變，這樣影響了學生的綜合判斷，導(dǎo)致學習和結(jié)果評價不能統(tǒng)一；其次，由于受時間和實際情況等因素的影響，病種不能保證相對穩(wěn)定。此外，隨著社會和醫(yī)療環(huán)境的改變，患者自我保護意識增強，臨床教學中經(jīng)常面臨患者拒絕向?qū)W生提供病史、拒絕體格檢查的尷尬局面，學生的實踐機會明顯減少。因此，我們在傳統(tǒng)的臨床麻醉教學基礎(chǔ)上充分運用SP資源來彌補其不足。實踐證明：SP很好地解決了臨床教學工作中的這些問題以及患者資源不足與學生人數(shù)多之間的矛盾，明顯增加了學生的實踐機會，同時也增加了學生的學習興趣，充分調(diào)動了學習積極性。另外，帶教教師能在第一時間內(nèi)指出不足之處，及時給予學生指導(dǎo)與幫助，明顯提高了教學效果。

1.3 應(yīng)用人體仿真模型，加強學生臨床技能訓(xùn)練 為使學生充分掌握臨床技能，彌補SP數(shù)量不足和一些操作不能在SP身上進行等問題，我院購置大量的先進臨床教學模具和價值昂貴的人體仿真模型、電子人模擬系統(tǒng)，組建了臨床技能中心，為臨床教學改革提供了可行的硬件基礎(chǔ)。通過預(yù)先的病例設(shè)置，先進的電子人模擬系統(tǒng)可仿真模擬患者多種疾病的臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)等，為提高學生的臨床觀察能力、病例分析能力及臨床診治能力等提供了全方位的模擬實踐機會。同時，學生還能在模型上反復(fù)練習硬膜外內(nèi)穿刺、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇等操作，練習過程中嚴格遵循規(guī)范原則，人人過關(guān)，無一落下，增強學生從感性到理性的認識，從而保證了學習質(zhì)量。

1.4 PBL是臨床麻醉教學中對OSCE的補充 PBL即基于問題的學習，也稱作問題式學習。PBL是基于現(xiàn)實世界的問題的以學生為中心的教育方式。它強調(diào)把學習設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。危重病課程中，枯燥難理解，我們采用病例討論的形式，設(shè)置問題，解決和處理問題。這樣既培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力，同時也訓(xùn)練了醫(yī)學生的交流溝通能力。理論與實踐相結(jié)合，深受教師和醫(yī)學生的喜歡。

2體會與思考缺點

2.1 OSCE的發(fā)展前景 OSCE是當今階段比較流行的醫(yī)學教育考核方式。但由于受種種條件及客觀因素的影響，仍存在一些不足之處。實施SP和OSCE技術(shù)要求比較高，因此在我國的醫(yī)學教育中，應(yīng)用這一技術(shù)還面臨著一些問題，還有很長的路要走[1]。有專家提出：首先，\"標準化患者\"畢竟沒有\(zhòng)"真患者\"的體征，SP雖然經(jīng)過一系列培訓(xùn)，但不能逼真地模擬所有體征，SP個體差異及SP扮演的逼真性和恒定性變化導(dǎo)致標準化、規(guī)范化程度改變，這些問題在SP連續(xù)工作時尤其明顯。其次，SP扮演的都是\"典型\"患者，而臨床所遇患者的病癥并不都是典型的。再次，每個患者的病因病理都可能不同，治療方法也因此而不同，單純對病癥的模仿是不夠的，學生很難從中掌握實際經(jīng)驗。一些醫(yī)學院校在SP和OSCE的實踐過程當中，也確實發(fā)現(xiàn)個別SP使用后效果不夠理想。針對這類問題，醫(yī)學教育者指出：SP從招募開始就要進行嚴格篩選，對人員素質(zhì)要有較高的要求，如具有一定的表演、表達能力，并且最好是有教育經(jīng)驗。事實上，SP的評分準確性是受其培訓(xùn)狀況決定的，做好培訓(xùn)工作是提高SP評分的準確性，保證OSCE有效性的關(guān)鍵。對他們的培訓(xùn)應(yīng)當是嚴格的，并且2～3年需重新培訓(xùn)考評一次，以使之保持較高素質(zhì)和良好的教學狀態(tài)。然而，這項培訓(xùn)不僅周期長，所需經(jīng)費高，給教學管理部門及臨床各科室的日常工作都帶來很大的困難。而OSCE技術(shù)的實施除了對SP的要求外，對組織者的要求就更高了。但是，應(yīng)用SP和OSCE對醫(yī)學生進行臨床能力評價，已得到醫(yī)學教育界的共識。參加過OSCE的醫(yī)學生們普遍認為OSCE適合他們的要求，是有積極意義的實踐，能夠從中得到有用的反饋信息。因此，OSCE、筆試、直接臨床觀察三者結(jié)合的醫(yī)學教育評估模式應(yīng)該是較為理想的[2]。

2.2多模式教學是臨床醫(yī)學的需要 臨床教學的目標是培養(yǎng)盡快適應(yīng)社會需要的臨床醫(yī)生，打好\"三基\"是基礎(chǔ)，臨床實踐技能與方法很重要。在臨床上，往往一些疾病等是OSCE無法觸及的，這就要靠其他教學手段來完成[3]，如PBL。臨床麻醉教學的目標不僅僅培養(yǎng)臨床醫(yī)生，更是要培養(yǎng)適應(yīng)社會需要的麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生肩負手術(shù)需要的麻醉，同時更要為患者的生命安全保駕護航。培養(yǎng)具有綜合判斷及處理問題能力的臨床醫(yī)生是當今醫(yī)學教學模式的需要，其中考核與評價系統(tǒng)也應(yīng)是多模式的。

參考文獻：

[1]Iqbal M， Khizar B， Zaidi Z. Revising an objective structured clinical examination in a resource-limited Pakistani Medical School[J]. Educ Health （Abingdon），2009，22（1）：209.

[2] Boursicot KA， Roberts TE， Pell G. Using borderline methods to compare passing standards for OSCEs at graduation across three medical schools[J].Med Educ，2007，41（11）：1024-1031.

[3] White CB， Ross PT， Gruppen LD. Remediating students' failed OSCE performances at one school： the effects of self-assessment， reflection， and feedback[J].Acad Med，2009，84（5）：651-654.編輯/許言