妊娠合并泌尿系結(jié)石50例診治體會(huì)

摘要：目的 探討妊娠并發(fā)泌尿系結(jié)石的治療效果。方法 分析妊娠合并泌尿系結(jié)石50例患者的臨床資料，50例均行B超檢查，聯(lián)合尿液鏡檢，其中5例行磁共振尿路成像檢查。9例密切隨訪觀察，31例保守治療，2例在B型超聲引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺術(shù)，7例行逆行置入雙J管引流術(shù)，1例行輸尿管切開取石治療。結(jié)果 50例孕婦足月分娩，1例輸尿管下端結(jié)石并發(fā)腎絞痛而流產(chǎn)，胎兒夭折，孕婦平安。21例結(jié)石自然排出，結(jié)石自然排出率42%，其中9例于分娩前排出，12例于分娩后排出。結(jié)論 妊娠合并泌尿系結(jié)石的治療，在明確診斷的前提下，應(yīng)以保守治療為主，手術(shù)治療為輔，選擇合適的治療方法是保證孕婦順利分娩的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：妊娠；泌尿系結(jié)石；治療

妊娠合并泌尿系結(jié)石臨床較為少見，以上尿路結(jié)石為主，發(fā)病率很低，但妊娠期一旦合并泌尿系結(jié)石，其診斷、治療較非孕期困難。如果出現(xiàn)急性尿道梗阻，可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，與尿路結(jié)石有關(guān)的早產(chǎn)約占40%左右。正確醫(yī)治妊娠期泌尿系結(jié)石對(duì)保障胎兒安全意義重大。我院2009年3月～2014年3月收治50例妊娠合并泌尿系結(jié)石孕婦，治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 50例均為妊娠合并泌尿系結(jié)石患者，年齡20～41歲，平均年齡28歲。發(fā)病于妊娠早期者8例，妊娠中期者18例，妊娠晚期者24例。其中11例左腎及輸尿管結(jié)石，35例右腎及輸尿管結(jié)石，4例雙側(cè)腎結(jié)石。單發(fā)結(jié)石38例，多發(fā)結(jié)石12例。結(jié)石直徑小于0.5cm26例，0.5～1.0cm20例，大于1.0cm4例。因腹部疼痛或腎絞痛就診35例，因尿路感染就診9例，因分娩前行B超檢查而發(fā)現(xiàn)6例。44例體檢時(shí)腎區(qū)出現(xiàn)叩擊痛或者輸尿管行徑出現(xiàn)明顯壓痛。所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨床腎區(qū)叩擊痛等體征，參照尿常規(guī)、血常規(guī)、彩超檢查結(jié)果明確診斷為泌尿系結(jié)石。

1.2方法與結(jié)果 全組50例均行B超檢查，聯(lián)合尿液鏡檢，其中5例行磁共振尿路成像檢查。9例無明顯臨床癥狀，且無其他并發(fā)癥，未作處理，予以密切隨訪觀察；31例并發(fā)腎絞痛者給予解痙止痛、靜脈補(bǔ)液、堿化尿液等治療后，疼痛癥狀緩解，未再做進(jìn)一步處理；9例并發(fā)重度輸尿管結(jié)石梗阻，伴氮質(zhì)血癥者，2例在B型超聲引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺術(shù)，7例行逆行置入雙J管引流術(shù)，及時(shí)緩解梗阻及氮質(zhì)血癥，平安度過妊娠期。1例輸尿管中段結(jié)石并腎積水者，行輸尿管切開取石治療，術(shù)后應(yīng)用抗生素，控制感染，腎積水減輕。

50例孕婦足月分娩，1例輸尿管下端結(jié)石并發(fā)腎絞痛而流產(chǎn)，胎兒夭折，孕婦平安。21例結(jié)石自然排出，結(jié)石自然排出率42%，其中9例于分娩前排出，12例于分娩后排出。

2 討論

妊娠合并尿路結(jié)石比較見，臨床發(fā)病率小于0.1%，但妊娠期間真正的結(jié)石發(fā)生率目前尚不清楚，缺少流行病學(xué)調(diào)查依據(jù)。另一方面，有的患者臨床沒有癥狀，有的患者臨床癥狀不明顯，也都影響到臨床數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的準(zhǔn)確性。妊娠早期合并泌尿系結(jié)石者較少，妊娠中、晚期合并泌尿系結(jié)石較多。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。有人認(rèn)為雌激素在泌尿系結(jié)石的形成中有一定的抑制作用，隨著妊娠期的延長，孕激素水平升高，雌激素水平相對(duì)較低，孕婦血鈣升高，尿鈣排量增加，而孕婦輸尿管增粗，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，導(dǎo)致孕婦易患泌尿系結(jié)石。其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步探明。

妊娠合并結(jié)石的臨床表現(xiàn)主要有膀胱刺激癥狀、腰腹部疼痛、血尿、發(fā)熱、尿路感染等，與普通泌尿系結(jié)石癥狀相似。超聲檢查對(duì)胎兒無損害，對(duì)結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高，B超檢查和尿液分析安全、快速，且可反復(fù)應(yīng)用，是廣大學(xué)者首推的妊娠期泌尿系結(jié)石的診斷方法[1]。泌尿系結(jié)石的診斷一般通過B超和尿常規(guī)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診率較高。對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，結(jié)石小而疏松，腎積水不明顯者，一般行B型超聲檢查難以做出準(zhǔn)確判斷，多用彩色多普勒超聲檢查。對(duì)于超聲不能確診患者，用磁共振尿路成像檢查（MRU）能清楚地顯示擴(kuò)張的集合系統(tǒng)，可以診斷梗阻、結(jié)石，明確顯示梗阻部位，還能區(qū)分生理性和病理性積水。本組50例行B超檢查，聯(lián)合尿液鏡檢，確診45例，B超確診率90%；以腎絞痛就診的5例患者，行B型超聲檢查未發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石，后應(yīng)用磁共振尿路成像檢查均發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

妊娠合并泌尿系結(jié)石應(yīng)首選保守治療，根據(jù)梗阻部位、結(jié)石大小、感染情況以及臨床癥狀綜合確定治療方法。對(duì)無癥狀妊娠期尿路結(jié)石患者，最理想最簡單的選擇就是等待觀察，結(jié)石留待分娩后再處理。期間孕婦應(yīng)注意休息，適量飲水，定期檢查泌尿系統(tǒng)和腎功能。少數(shù)結(jié)石可自行排出。本組9例無明顯臨床癥狀，且無其他并發(fā)癥，未作處理，予以密切隨訪觀察；31例并發(fā)腎絞痛者給予解痙止痛、靜脈補(bǔ)液、堿化尿液等治療后，疼痛癥狀緩解，未再做進(jìn)一步處理。21例結(jié)石自然排出，結(jié)石自然排出率42%。提示保守治療可以有效治療妊娠合并泌尿系結(jié)石。

妊娠合并泌尿系結(jié)石治療的關(guān)鍵是控制泌尿系感染。妊娠、尿路結(jié)石梗阻和感染等因素，相互影響，互為因果，惡性循環(huán)，極易危及母子安全，故應(yīng)及時(shí)控制感染，抑制病情發(fā)展。選擇抗感染藥物時(shí)要注意藥物對(duì)胎兒的影響，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用合適的抗生素。藥物治療應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量和用藥時(shí)間。大多數(shù)妊娠合并泌尿系結(jié)石經(jīng)保守治療而得到控制，需要外科治療的較少。但出現(xiàn)尿源性敗血癥、急性腎功能衰竭、頑固性疼痛、孤立腎尿路梗阻時(shí)應(yīng)積極采用外科治療。對(duì)于妊娠的結(jié)石患者，保持尿流通暢是治療的主要目的。經(jīng)皮腎穿刺或逆行插管引流尿液應(yīng)為首選[2]。經(jīng)皮腎穿刺造瘺容易成功，便于給藥，有利于進(jìn)一步處理結(jié)石，但術(shù)后護(hù)理要求高，易出血、感染，適用于妊娠早、中期。只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)操作，輸尿管鏡下外科治療操作是安全的[3]。輸尿管鏡下治療妊娠期輸尿管結(jié)石對(duì)患者創(chuàng)傷小、安全性較高，與傳統(tǒng)的藥物保守治療相比，減小了流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良反應(yīng)的可能[4]。

總之，對(duì)于妊娠合并泌尿系結(jié)石的患者來說，在選擇檢查方式和治療措施時(shí)都要考慮到胎兒和孕婦的安全，在明確診斷的前提下，應(yīng)以保守治療為主，手術(shù)治療為輔，制定個(gè)體化的治療方案[5]，多種聯(lián)合診治是母子平安的保證。

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉志雄.妊娠并泌尿系結(jié)石的診療體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（6）：303-304.

[3]溫洪波、何錦園、丁新民，等.輸尿管鏡在妊娠期輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（3）：52-54.

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[5]丁雄偉，劉微姣，杜彥濤.妊娠合并癥狀性上尿路結(jié)石47例診治分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（1）：53-55.編輯/哈濤