精神科護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析及對(duì)策

摘要：目的 分析精神科護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷并探討改進(jìn)方法。方法 對(duì)我院2013年8～12月住院電子病歷350份，對(duì)照本院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其存在的書(shū)寫(xiě)缺陷進(jìn)行總結(jié)、歸類、分析。結(jié)果 護(hù)理病歷存在諸多缺陷，護(hù)理記錄單中以書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不全面、空洞、缺乏內(nèi)涵；護(hù)理措施記錄簡(jiǎn)單；記錄連續(xù)性差；出院指導(dǎo)缺乏針對(duì)性多見(jiàn)。結(jié)論 護(hù)理人員必須加強(qiáng)精神專科知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化的培訓(xùn)；同時(shí)應(yīng)加大護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控力度，切實(shí)提高護(hù)理病歷質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：精神科；護(hù)理病歷；缺陷；對(duì)策

病歷是維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益和捍衛(wèi)自我尊嚴(yán)的法律武器，病歷是患者在醫(yī)院就診或住院過(guò)程中全過(guò)程的真實(shí)記載[1]，是患者就醫(yī)的醫(yī)療記錄檔案，具有備忘、備考、守信、憑證的功能[2] 。護(hù)理病歷不僅記載著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)踐，而且是綜合評(píng)價(jià)患者從入院到出院全過(guò)程工作質(zhì)量的一個(gè)重要方面[3]。護(hù)理病歷是病歷的重要組成部分，是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理的記錄，具有法律依據(jù)的作用[4] ，也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。因此，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)是提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的重要措施，也是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院考核檢查、質(zhì)量評(píng)估的重要依據(jù)之一[5] ，護(hù)士要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整[6]地書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。本文對(duì)我院2013年8～12月350份住院病歷進(jìn)行檢查，分析護(hù)理病歷存在的缺陷，探討改進(jìn)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院2013年8月～12月精神科住院病歷共350份。

1.2 方法 按照衛(wèi)生部<<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>>、國(guó)務(wù)院<<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>>的有關(guān)規(guī)定以及精神科護(hù)理的特點(diǎn)，制定我院《精神科護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，由病案質(zhì)量管理小組根據(jù)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

本次檢查護(hù)理病歷350份，其缺陷內(nèi)容分類見(jiàn)表1。

3 缺陷分析

3.1護(hù)理記錄單

3.1.1書(shū)寫(xiě)內(nèi)容不全 精神科護(hù)理記錄是患者病情發(fā)展變化的真實(shí)記錄，應(yīng)用患者的語(yǔ)言描述其病態(tài)思維，對(duì)其異于常人的表現(xiàn)具體描述，要求記錄全面。記錄內(nèi)容包括病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果。精神病患者絕大多數(shù)否認(rèn)自己有病，為達(dá)到早日出院的目的，對(duì)病情加以隱瞞。部分護(hù)士由于文化程度低，工作時(shí)間短，精神專科理論知識(shí)缺乏，對(duì)患者缺乏正確評(píng)估，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)之間記錄不吻合。檢查結(jié)果顯示：有的護(hù)士對(duì)患者異常表現(xiàn)只做簡(jiǎn)單記錄，每個(gè)患者記錄內(nèi)容差不多，\"套話\"現(xiàn)象嚴(yán)重，甚至連續(xù)幾天記錄差不多，不能為醫(yī)生提供有價(jià)值的信息，對(duì)醫(yī)生的治療提供不到幫助。對(duì)于精神癥狀的描述、異常檢查結(jié)果、臨時(shí)性處置、用藥、護(hù)理措施、特殊防范、重點(diǎn)觀察內(nèi)容及效果少記或漏記。

3.1.2護(hù)理措施簡(jiǎn)單 護(hù)士根據(jù)患者存在的健康問(wèn)題采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并如實(shí)記錄。在實(shí)際工作中由于患者多，護(hù)士不光要完成繁重的治療、護(hù)理，還要滿足其合理需要，有的護(hù)士學(xué)歷偏低，理論知識(shí)不扎實(shí)，考慮問(wèn)題不全面，記錄不周全，意識(shí)不到后果[7] 。

3.1.3記錄連續(xù)性差 對(duì)病情的動(dòng)態(tài)觀察是護(hù)理記錄中的一個(gè)重要內(nèi)容。在治療護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患者采取的治療護(hù)理措施需要一段時(shí)間的觀察才能判斷其療效，患者病情反復(fù)要及時(shí)通知醫(yī)生處理，并隨時(shí)記錄。而部分護(hù)士由于責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有按照具體情況連續(xù)記錄或隨時(shí)記錄。檢查中發(fā)現(xiàn)同一個(gè)病種無(wú)個(gè)體差異性，千篇一律，應(yīng)付了事。

3.1.4出院指導(dǎo)缺乏針對(duì)性 精神病的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，患者病情穩(wěn)定后遲早要回歸社會(huì)及家庭，而其家庭對(duì)患者的康復(fù)及預(yù)后尤其重要。有的家屬與患者對(duì)精神疾病不了解，認(rèn)為出院就不用繼續(xù)服藥了。因此針對(duì)家屬及患者的出院指導(dǎo)顯得尤其重要，重點(diǎn)是家屬對(duì)藥物的保管、監(jiān)管患者堅(jiān)持服藥，以及患者定期門(mén)診隨訪、復(fù)查等。個(gè)別護(hù)士自律性差，缺乏慎獨(dú)精神，意識(shí)不到出院指導(dǎo)對(duì)家屬及患者的重要性，為完成任務(wù)而敷衍了事。

3.1.5其它 護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不得涂改[6]。由于部分護(hù)士認(rèn)識(shí)不到病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)不認(rèn)真，書(shū)寫(xiě)后又不檢查，發(fā)現(xiàn)寫(xiě)錯(cuò)別字時(shí)隨意涂改，法律意識(shí)薄弱，甚至引起不必要的醫(yī)療糾紛。有的護(hù)士學(xué)歷偏低，對(duì)精神?？评碚撝R(shí)掌握不全面，導(dǎo)致護(hù)理記錄內(nèi)容矛盾、啰嗦、前后內(nèi)容不連貫，或內(nèi)容空洞、缺乏內(nèi)涵；管理人員對(duì)護(hù)理書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解存在一些差異，導(dǎo)致部分科室在執(zhí)行時(shí)存在一些偏差[8]。

3.2入院評(píng)估表 由于精神病患者大多數(shù)不承認(rèn)自己有病，又是非自愿住院[9]，其病情千差萬(wàn)別，如果護(hù)士不深入與患者及家屬接觸交流，不仔細(xì)觀察患者的病情和行為，很難收集到真實(shí)有效的資料，這不僅影響了護(hù)理質(zhì)量，也增加了醫(yī)療事故發(fā)生的概率。患者入院后，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理相關(guān)核心制度，未與患者及家屬及時(shí)溝通，不了解患者病情及思想動(dòng)態(tài)，單憑感覺(jué)或憑患者表象進(jìn)行評(píng)估，導(dǎo)致與病情不相符合。

3.3危險(xiǎn)因素評(píng)估表 精神病患者是一個(gè)特殊的人群，在精神癥狀或精神因素的影響下，突然發(fā)生各種破壞或傷害行為，如出走、沖動(dòng)傷人、毀物、縱火、自殺自傷等意外事件，意外事件的發(fā)生常常具有突發(fā)性、多變性，往往難以預(yù)料和防范。精神病醫(yī)院護(hù)理工作的重點(diǎn)是防止精神病患者發(fā)生出走、自殺、自傷、傷人、毀物等意外事件 。我院根據(jù)精神病患者病情的特殊性，制訂了壓瘡、噎食、沖動(dòng)攻擊行為、跌倒/墜床、出走、自殺等6種危險(xiǎn)因素評(píng)估表。要求根據(jù)患者的精神癥狀及軀體狀況及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中度或重度者，在護(hù)理記錄單里記錄，采取各種防范措施，交代下一個(gè)班次重點(diǎn)觀察。由于當(dāng)班護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)患者病情未能做出準(zhǔn)確的評(píng)估，未能提示各班加強(qiáng)重點(diǎn)觀察、特殊防范，造成護(hù)理安全隱患。

3.4護(hù)理觀察量表 由于精神疾病的特殊性，某些護(hù)士恐懼與精神病患者溝通交流，很難收集到真實(shí)有效的資料，對(duì)患者表現(xiàn)進(jìn)行主觀判斷，導(dǎo)致評(píng)估內(nèi)容與病情不吻合。

4 對(duì)策

4.1加強(qiáng)教育，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí) 護(hù)理病歷質(zhì)量的高低取決于全體護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)、努力和能力。管理人員要對(duì)護(hù)士加強(qiáng)教育，護(hù)士要轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識(shí)。

4.2注重培訓(xùn)，提高護(hù)士自身素質(zhì) 加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化培訓(xùn)及教育，對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范 ，才能確保病歷質(zhì)量。從思想上對(duì)護(hù)理記錄具有的法律效力有一個(gè)深入的認(rèn)識(shí) 。護(hù)理記錄反映了護(hù)理人員的專業(yè)理論水平，護(hù)士素質(zhì)整體提高才能提升護(hù)理記錄的質(zhì)量。因此，加強(qiáng)精神?？评碚撝R(shí)的培訓(xùn)，組織護(hù)士學(xué)習(xí)<<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>>；同時(shí)支持和鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高學(xué)歷層次，提高語(yǔ)言文字表達(dá)能力，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。管理人員自身能力也要提高，加強(qiáng)檢查、指導(dǎo)。

4.3加大質(zhì)控管理力度，提高護(hù)理病歷質(zhì)量 病區(qū)制定護(hù)理病歷質(zhì)量控制方案，質(zhì)控護(hù)士對(duì)每天書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，及時(shí)反饋給責(zé)任人整改；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病歷進(jìn)行抽查；護(hù)理質(zhì)量管理委員每月對(duì)病區(qū)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題內(nèi)網(wǎng)公示，統(tǒng)一規(guī)范；出院病歷先由病區(qū)質(zhì)控護(hù)士全面質(zhì)控后送交病案室歸檔。通過(guò)層層把關(guān)，提高護(hù)理病歷質(zhì)量。通過(guò)環(huán)節(jié)質(zhì)控，護(hù)理電子病歷缺陷顯著減少[10] 。

4.4注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 護(hù)士在臨床工作中對(duì)患者的病情觀察進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的記錄非常關(guān)鍵，也是避免護(hù)患糾紛的手段。鼓勵(lì)護(hù)士人人參與管理。

4.5加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范 高質(zhì)量病歷的產(chǎn)生是護(hù)士職業(yè)道德、行為習(xí)慣、醫(yī)院管理制度的綜合體現(xiàn)，必須加強(qiáng)全程質(zhì)量管理才能提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛[11]。注重醫(yī)護(hù)患之間溝通，杜絕病歷缺陷，醫(yī)護(hù)病歷內(nèi)容一致，否則后果不堪設(shè)想。

4.6加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，做到知法、懂法。使護(hù)士增強(qiáng)法制觀念和法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，在實(shí)踐中不斷提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)水平，使護(hù)理文書(shū)更加規(guī)范化。因此，應(yīng)提高護(hù)理人員的自律能力和防范能力，懂得如何維護(hù)自身的合法權(quán)益[12]，及早發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，及時(shí)干預(yù)。

通過(guò)本次檢查發(fā)現(xiàn)護(hù)理病歷存在諸多問(wèn)題，醫(yī)院及時(shí)采取了整改措施，加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理病歷規(guī)范化的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的觀念，使護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不斷的規(guī)范；在護(hù)理工作中，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理核心制度及護(hù)士職責(zé)法律效力的理解，提高護(hù)理人員的慎獨(dú)精神與業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí)，注重環(huán)節(jié)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)整改，并進(jìn)行規(guī)范；對(duì)新的缺陷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)持續(xù)不斷地對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行全程質(zhì)控，使病歷書(shū)寫(xiě)缺陷得到完善，使護(hù)理病歷質(zhì)量得到明顯提高。

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