外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的臨床應(yīng)用研究

摘要：目的 探究、分析外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。方法 選取2013年2月～2014年2月入住我院的使用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的外科手術(shù)病歷321份，對(duì)以上病歷的用藥品種、給藥時(shí)機(jī)和持續(xù)給藥時(shí)間、用法用量、聯(lián)合用藥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 所有調(diào)查病例（100%）均使用了手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物，所涉及的藥物種類(lèi)主要為頭孢菌素類(lèi)（37.7%）、青霉素類(lèi)（33.0%）和氟喹諾酮類(lèi)（24.6%），預(yù)防性用藥的給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前2h內(nèi)的僅占24.6%，持續(xù)用藥時(shí)間不合理者高達(dá)68.2%，預(yù)防性抗菌藥物的聯(lián)合用藥比例也高達(dá)69.5%。結(jié)論 外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在不合理的地方，需采取針對(duì)性干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞：外科手術(shù)；預(yù)防；抗菌藥物；臨床

外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用非常普遍，但如果預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用不合理，不僅會(huì)可能給患者帶來(lái)額外的副作用，從而影響術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，還會(huì)增加他們的醫(yī)療費(fèi)。通過(guò)我院2013 年2 月～ 2014 年2 月外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行調(diào)查分析， 指出了外科手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用不合理的地方，從而為臨床合理地進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2013年2月～2014年2月在我院就診的321名外科手術(shù)等患者。男131例，女169例；年齡7～76歲；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h的病例為63例；I類(lèi)切口手術(shù)病例為38例。

1.2方法 從我院2013年2月～2014年2月的外科手術(shù)患者病歷中， 剔除術(shù)前因感染而治療性應(yīng)用抗菌藥物的病例，對(duì)符合手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物要求的321份病歷，記錄患者的一般情況，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后就抗菌藥物的應(yīng)用率、抗菌藥物種類(lèi)的選擇、抗菌藥物的使用方法及使用劑量、抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)和持續(xù)用藥時(shí)間、抗菌藥物的使用方式5個(gè)方面進(jìn)行合理性的評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物的應(yīng)用率 經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在本次的321例病例分析中，包括I類(lèi)切口（38例）手術(shù)在內(nèi)， 外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例為100%?？咕幬锫?lián)合使用的病例為69.5%（223/321）。

2.2 抗菌藥物種類(lèi)的選擇 通過(guò)對(duì)321例外科手術(shù)患者手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 得出他們所使用的預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物主要涉及3大類(lèi)18個(gè)品種，見(jiàn)表1。

2.3抗菌藥物的使用方法及使用劑量 本調(diào)查中的321例病例的抗菌藥物開(kāi)始時(shí)全部采用靜脈滴注的方式給藥，部分病例同時(shí)口服其它種類(lèi)的抗菌藥物或帶口服藥物。119例（37.1%） 單次滴注抗菌藥物的劑量過(guò)大， 49例（15.3%） 選擇500mL的5% 葡萄糖注射液作頭孢菌素的溶媒，87例（27.1%） 出現(xiàn)用藥頻率錯(cuò)誤。

2.4抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)和持續(xù)用藥時(shí)間 術(shù)前靜脈給藥應(yīng)在術(shù)前30min～2h麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予；若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或手術(shù)中出血＼1500 mL，應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，術(shù)中可追加用藥1 次；抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，清潔-污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長(zhǎng)。為此，我們就抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)和持續(xù)用藥時(shí)間也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表2。321 例手術(shù)中，持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物平均8.20d，其中有63例手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，但在手術(shù)中并未追加應(yīng)用抗菌藥物。

2.5抗菌藥物的使用方式 在調(diào)查的321例病例中，抗菌藥物單用和二聯(lián)應(yīng)用的方式居多，也存在三聯(lián)甚至是三聯(lián)以上的使用方式，見(jiàn)表3。

3討論

在進(jìn)行一些外科手術(shù)時(shí)，手術(shù)切口容易感染，為了預(yù)防清潔-污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，就需要使用手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。若抗菌藥物的不合理使用，會(huì)造成住院患者的耐藥、菌群失調(diào)以及二重感染等問(wèn)題，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)手術(shù)是否有污染或污染可能，綜合利弊，決定是否采用用抗菌藥物。

3.1手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用率 在本次的321例病例分析中，包括I類(lèi)切口（38例）手術(shù)在內(nèi)， 外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例為100%，其中Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30% 的規(guī)定[1]。這表明醫(yī)生對(duì)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的不夠明確， 將應(yīng)用抗菌藥物作為增加手術(shù)保險(xiǎn)系數(shù)而過(guò)度使用抗菌藥物。

3.2 抗菌藥物種類(lèi)的選擇 外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物， 應(yīng)選擇能夠殺死履蓋手術(shù)部位容易感染的大多數(shù)病原菌的抗菌藥物， 并具備經(jīng)濟(jì)、安全的性能。通常， 第一代或第二代頭孢菌素已能滿足多數(shù)手術(shù)的需要[2]。而在本調(diào)查的顯示結(jié)果中， 33.0% 的病例選擇青霉素類(lèi)、24.6% 的病例選擇氟喹諾酮類(lèi)作預(yù)防用藥。前者容易引起過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至引起過(guò)敏性休克；后者因?yàn)槠湓谄つw組織的濃度不高， 因此不宜用作預(yù)防性抗菌藥物。

3.3抗菌藥物的使用方法及使用劑量 調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)119例（37.1%）的病例用藥劑量過(guò)大，如左髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)使用頭孢曲松4.1g進(jìn)行預(yù)防切口感染， 頭孢呋辛2.3g、頭孢曲松2.1g、克林霉素磷酸酯1.3g也是出現(xiàn)頻率很高的用法，均相當(dāng)于它們各自用于重度感染的劑量。部分病例選用500mL葡萄糖注射液作頭孢菌素類(lèi)藥物的溶媒慢慢靜滴，這使切口部位達(dá)不到最低的有效抗菌濃度，而且頭孢菌素類(lèi)藥物在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，易分解失效。

3.4抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間 選擇適宜的給藥時(shí)機(jī)和追加劑量對(duì)于保證有效的組織抗菌藥物濃度是至關(guān)重要的。一般在全身麻醉開(kāi)始時(shí)，即切開(kāi)皮膚前20～30min開(kāi)始靜脈滴注給藥，如果手術(shù)持續(xù)3～4h，需術(shù)中追加給藥1次，以保證在整個(gè)手術(shù)期間切口部位有充分的有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染。本調(diào)查結(jié)果顯示，僅有24.6% 的患者在術(shù)前30min～2h內(nèi)給藥；47.7%的病例在手術(shù)2h前，甚至手術(shù)前24h就開(kāi)始給藥，這是沒(méi)有必要的，也是一種浪費(fèi)。約27.7%的病例術(shù)后回到病房后才開(kāi)始給藥，而此時(shí)細(xì)菌有可能已侵入組織并開(kāi)始繁殖，抗菌藥物此時(shí)恐怕已難以達(dá)到預(yù)防的目的。63例手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，理應(yīng)在術(shù)中追加劑量，但未發(fā)現(xiàn)術(shù)追加給藥的記錄，這就不能保證手術(shù)期間組織有足夠的抗菌藥物濃度， 增加了手術(shù)切口受到潛在感染的可能性。

3.5抗菌藥物的聯(lián)合使用 本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)預(yù)防切口感染中抗菌藥物的聯(lián)用比例高達(dá)69.5%（ 223/ 321）， 其中有很大一部分聯(lián)用是不合理的，表現(xiàn)為：①無(wú)指征聯(lián)合用藥。如58.7% I類(lèi)清潔切口手術(shù)采取聯(lián)合用藥預(yù)防切口感染屬無(wú)指征聯(lián)合用藥；②聯(lián)合用藥不當(dāng)增加的副作用。本調(diào)查中，35例手術(shù)采用頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素磷酸酯聯(lián)合使用方案，由于這兩種藥物均可引起偽膜性腸炎， 兩者聯(lián)用無(wú)疑增大了發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。③抗菌藥物的無(wú)效聯(lián)用。如頭孢拉定和氨芐西林，加替沙星和諾氟沙星，頭孢呋辛和慶大霉素和依諾沙星， 前兩組藥物的抗菌譜基本重疊，后一組的頭孢呋辛和慶大霉素的抗菌譜基本包括了革蘭陽(yáng)、陰性致病菌， 再加用依諾沙星是沒(méi)必要的。④藥理拮抗：抗菌藥物活菌制劑的聯(lián)合應(yīng)用，例如枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑和注射用美洛西林（粉針）的共同使用，前者藥物所起到的作用為活菌制劑，此藥物與抗菌藥物共同使用，不但造成前者藥物直接被抑制，還會(huì)影響到抗菌藥物的應(yīng)用效果。

綜和以上分析，我院目前在外科手術(shù)抗菌藥物的使用方面存在一定程度的不合理性，主要有：抗菌藥物種類(lèi)選擇、給藥時(shí)機(jī)和持續(xù)給藥時(shí)間、合用藥等方面，這樣可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在今后的工作中務(wù)必要全面、多方位加強(qiáng)規(guī)范管理對(duì)抗菌藥物的使用，深化醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的認(rèn)識(shí)，并規(guī)范醫(yī)生對(duì)抗感染藥的應(yīng)用，提高抗菌藥物的合理應(yīng)用水平，發(fā)揮抗菌藥物的治療效果，降低耐藥性的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯穎，朱少敏，宋洪濤，等.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用情況分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11（1）：63-65.

[2]杜小莉，徐小薇，李英美，等.我院圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（10）：1265-1267.

編輯/許言