玻璃體腔注射雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫的臨床研究

摘要：目的 探討玻璃體腔注射雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫的臨床療效。方法 共43例45眼DME患者進行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，觀察治療前后患者最佳矯正視力和光學相干斷層掃描的變化，采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。結果 43例45眼DME患者CMT與視功能均明顯改善。與治療前比較，治療后10d、1個月、3個月視力均明顯提高（P<0.05），CMT顯著降低（P<0.01），差異均有統(tǒng)計學意義。隨訪6～10個月，無特殊不良反應。結論 玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME療效顯著，可明顯減輕黃斑水腫，改善視力，值得臨床推廣。

關鍵詞：雷珠單抗；糖尿病性黃斑水腫；黃斑中心厚度＼

糖尿病性黃斑水腫（Diabetic macular edema，DME）是糖尿病患者視力受損最常見的原因，美國每年約有7.5萬名新患者[1]。而隨著生活水平的提高，人口老齡化，中國的糖尿病患者逐年增加，DME的發(fā)病率也逐漸上升，嚴重影響患者的視功能和生存質(zhì)量。但因為DM復雜的生理病理機制，目前仍然沒有確切的治療方法。雖然血視網(wǎng)膜屏障的破壞在DME的發(fā)病機制中占主體作用，但玻璃體視網(wǎng)膜界面的變化，缺氧，血流改變，視網(wǎng)膜缺血和炎癥也與其進展相關。因此，諸如激光光凝術，玻璃體腔注射類固醇，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor，抗VEGF）劑以及玻璃體切除術被提出。其中，玻璃體內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子注射液和玻璃體內(nèi)注射類固醇在臨床上最常用。雷珠單抗是抗VEGF藥物之一，是高親和性抗原相關單克隆抗體片段，能中和所有生物活性形式的VEGF-A而有效抑制黃斑水腫的形成[2]。現(xiàn)將我院眼科門診診斷為DME的患眼給予雷珠單抗玻璃體腔注射治療，取得了良好的療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年10月～2013年2月在我院眼科門診確診為DME的43例45眼患者，其中男29例31眼，女8例8眼，通過視力表和OCT檢查以確診，并排除合并其他眼病。納入標準：臨床符合DME定義的患者，以前從未接受過激光光凝術，玻璃體內(nèi)注射或手術治療。本研究選取由于糖尿病引起的黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內(nèi)的細胞外液積聚所致的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積以及OCT顯示黃斑中心厚度（central macular thickness，CMT）超過300μm。排除標準包括曾進行視網(wǎng)膜光凝術，玻璃體手術，使用玻璃體內(nèi)注射的藥物或者其他疾病引起的黃斑水腫，如視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜血管疾病、葡萄膜炎。所有患者有心血管疾病或免疫性疾病等全身性疾病也予以排除。本研究中患者治療前最佳矯正視力為0.14±0.08（0.01-0.3），CMT均值為541.6±142.2（342-660）μm。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者治療前均被告知雷珠單抗治療的目的以及治療后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。采用奧布卡因滴眼液局部表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后取0.5 mg雷珠單抗于玻璃體腔內(nèi)注射。注射完畢后檢查眼壓，檢查視力手動存在，結膜囊內(nèi)涂典必舒眼膏，以無菌眼墊覆蓋。術后5～6h后拆除眼墊，典必舒滴眼液1次/2h，滴眼3d后，改為4次/d，連續(xù)滴眼4d。

1.2.2術后處理和隨訪 術后第1d起每日檢查眼壓、視力、裂隙燈及眼底，并記錄術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。于術后10d、1個月、3個月復查視力表OCT檢查。隨訪6～10個月。

1.2.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（x±s）表示，對治療前后的最佳矯正視力和CMT的平均值進行比較，采用配對資料t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前后視力變化及CMT變化結果見表1。

本研究中發(fā)現(xiàn)7例出現(xiàn)眼壓一過性升高（21.8～34.6mmHg），占15.6%，均出現(xiàn)在注藥后3d～1個月，經(jīng)局部使用β受體阻滯劑聯(lián)合碳酸酐酶抑制劑口服治療后，眼壓在1個月內(nèi)恢復正常。后期隨訪6～10個月期間，共有5例（占11.1%）患者出現(xiàn)黃斑水腫復發(fā)，再次進行玻璃體腔注射雷珠單抗治療。無嚴重不良反應患者。

3 討論

在本研究中，雷珠單抗表現(xiàn)出良好的短長期改善視力和CMT的臨床效果。在短期內(nèi)，有15.6%患者出現(xiàn)眼壓升高，經(jīng)治療后恢復，經(jīng)6～10個月的隨訪中，有11.1%患者出現(xiàn)復發(fā)，我們再次予以玻璃體腔注射雷珠單抗進行治療。

目前臨床上對DME患者常用治療方法有玻璃體腔注藥、視網(wǎng)膜激光光凝以及兩者聯(lián)合治療等。注射VEGF抑制劑，通過拮抗作用，可抑制新生血管生成，降低血管通透性并調(diào)控血一視網(wǎng)膜屏障通透性，從而可促進視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收并改善黃斑水腫。本研究中所用的雷珠單抗，是抗VEGF抗體中經(jīng)過競爭性優(yōu)選和親和力成熟的較小的抗原結合片段，易穿透視網(wǎng)膜全層，可到達靶組織起效[3]。

目前已經(jīng)有許多隨機臨床研究關于玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子治療DME，如于Bevacizuma和貝伐單抗等，都顯示了對DME優(yōu)良的治療效果。李秀娟[4]等利用連續(xù)玻璃體腔內(nèi)注射Bevacizumab治療DME，通過對比前后視力、眼壓、CMT及FFA改變，結果顯示治療后視力和CMT改善明顯，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應。武炳慧[5]等通過觀察Bevacizumab治療DME， 65例（66眼）在治療后視力明顯提高，CMT明顯變薄，但黃斑總體積雖然縮小但無統(tǒng)計學意義。

本研究旨在探討雷珠單抗治療DME的臨床療效，結果滿意，適合臨床推廣應用。但本研究存在諸多不足，樣本量較小，隨訪時間相對較短。對于DME的發(fā)病機制，還有待進一步研究，以發(fā)現(xiàn)更安全有效的臨床用藥。

參考文獻：

[1]Klein R， Klein BE， Moss SE. Visual impairment in diabetes[J].Ophthalmology，1984，91（1）：1-9.

[2]Pirotta M，Gunn J，Chondros P，et a1.Effect of lactobacillus inpreventing post-antibiotic vulvovaginal candidiasis：a randomized controlled trim[J].BMJ，2004，（7465）：548.

[3]焦明菲，李志清.雷珠單抗治療新生血管性老年性黃斑變型的安全性研究[J].中華眼底病雜志，2013，29（4）：438-442.

[4]李秀娟，等.連續(xù)玻璃體腔內(nèi)注Bevacizumab治療糖尿病性黃斑水腫[J].臨床醫(yī)學，2012，（11）：48-50.

[5]武炳慧，等.玻璃體腔注射Bevacizumab治療糖尿病黃斑水腫的療效觀察[J].眼科新進展，2011，（5）：445-449.

編輯/哈濤