關(guān)于食管癌三切口與二切口手術(shù)治療的臨床實(shí)踐比較

摘要：目的 分析食管癌三切口與二切口手術(shù)治療的臨床療效，探究食管癌行左側(cè)、右側(cè)開(kāi)胸手術(shù)的臨床療效差異。方法 將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的98例食管癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組49例行左頸、右胸、腹正中三切口手術(shù)，對(duì)照組49例行左頸、左胸二切口手術(shù)，比較兩組患者在吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、淋巴結(jié)清掃數(shù)等指標(biāo)差異。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、淋巴結(jié)清掃數(shù)等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比中，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P<0.05）。結(jié)論 食管癌三切口手術(shù)的治療效果優(yōu)于二切口手術(shù)，即食管癌右側(cè)開(kāi)胸術(shù)式的臨床療效優(yōu)于左側(cè)開(kāi)胸術(shù)式。

關(guān)鍵詞：食管癌；三切口術(shù)式；二切口術(shù)式；臨床療效

目前，食管癌根治性切除術(shù)是食管癌外科手術(shù)的主流治療模式之一，也是提高食管癌患者生存率有效的治療方法之一。根治性切除主要包括切除食管上、下緣無(wú)腫瘤組織、食管周?chē)鸁o(wú)腫瘤組織及清掃淋巴結(jié)等。食管癌患者切除大部分食管后行管狀胃重建食管手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，但是行左側(cè)或者右側(cè)開(kāi)胸手術(shù)使切除食管周?chē)M織與清掃縱膈淋巴結(jié)兩方面存在差異。我院對(duì)98例食管癌患者的住院觀察、手術(shù)治療報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院胸外科2008年4月～2012年4月住院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的98例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①行食管癌全切除術(shù)，且行食管胃頸部吻合者；②病理類(lèi)型是鱗癌者；③胃是食管替代物者；④手術(shù)方式是左頸、右胸、腹正中三切口術(shù)式或者左頸、左胸兩切口術(shù)式者。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①非食管鱗癌及重復(fù)癌者；②姑息性切除者；③食管替代物是空、結(jié)腸者。

1.2分組資料 將滿(mǎn)足研究標(biāo)準(zhǔn)的98例食管癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，其中實(shí)驗(yàn)組行49例左頸、右胸、腹正中三切口手術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)為三切口組；對(duì)照組49例行左頸、左胸兩切口手術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)為兩切口組，且兩組患者在年齡結(jié)構(gòu)、性別組成等一般資料統(tǒng)計(jì)、對(duì)比時(shí)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3方法

1.3.1麻醉方法與吻合術(shù)式 兩組患者均行雙腔支氣管插管、靜脈及吸入復(fù)合麻醉，且均行食管胃頸部吻合術(shù)。

1.3.2左頸、右胸、腹正中三切口術(shù)式 取患者（左）側(cè)臥位，以右側(cè)第五肋間開(kāi)胸，切斷奇靜脈弓以暴露中、上縱隔、頭臂動(dòng)脈干與右鎖骨下動(dòng)脈；清掃胸段部右側(cè)喉返神經(jīng)鏈與氣管部右側(cè)淋巴結(jié)，處理食管上段甲狀腺下動(dòng)脈分支并防止出血；以主動(dòng)脈弓至隆突水平處游離食管，解剖左側(cè)喉返神經(jīng)后，清掃左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)、中縱膈淋巴結(jié)（主要包括主動(dòng)脈弓下、隆突下、食管周?chē)馨徒Y(jié)）和下縱隔淋巴結(jié)，切除食管、食管周?chē)九c迷走神經(jīng)食管支，保留兩側(cè)迷走神經(jīng)肺支與左側(cè)支氣管動(dòng)脈支；（胸腔內(nèi)部）游離食管，于賁門(mén)處離斷食管與胃后，然后結(jié)扎胸導(dǎo)管關(guān)閉胸腔；患者平臥位，以腹正中切口入腹，游離胃并清掃賁門(mén)、胃周?chē)c胃左動(dòng)脈處淋巴結(jié)，待充分游離胃后，根據(jù)患者個(gè)體特征選擇是否行幽門(mén)成形術(shù)；頸部操作與二切口術(shù)式相同，將胃經(jīng)隔食管裂孔上提至頸部，行食管胃頸部吻合術(shù)即可。

1.3.3左頸、左胸兩切口術(shù)式 以左、后外側(cè)第六肋間開(kāi)胸，探查腫瘤狀況并游離食管床；銳性（分離后）游離主動(dòng)脈弓下食管床，清掃食管周?chē)?、肺門(mén)、隆突下、膈肌裂孔處的淋巴結(jié)，清除食管附近的脂肪組織后，保留奇靜脈，結(jié)扎胸導(dǎo)管；鈍性（分離后）游離主動(dòng)脈弓后食管，且銳性、鈍性方法結(jié)合游離主動(dòng)脈弓上部分至胸頂，然后縫扎胸導(dǎo)管；以隔肌切口入腹，胃游離至幽門(mén)后，清掃胃周?chē)c胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)；充分游離食管胃后，以左頸胸鎖乳突肌前斜切口后，游離頸部食管（并保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)），將胃經(jīng)食管床、頸切口上提后與頸部食管行吻合手術(shù)。二切口術(shù)式手術(shù)可以通過(guò)一個(gè)體位完成，術(shù)中不必更改體位，重新消毒床單。

1.4統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、淋巴結(jié)清掃數(shù)等指標(biāo)，比較兩組患者上述指標(biāo)的差異性。采用SPSS17.0 軟件行對(duì)研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，且檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、淋巴結(jié)清掃數(shù)等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、對(duì)比見(jiàn)表1。兩組患者在吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、淋巴結(jié)清掃數(shù)等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、對(duì)比中均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P<0.05）。

3 討論

目前，食管癌根治性切除術(shù)是治療食管癌的主要外科術(shù)式之一，其具有下述特征：切除食管段上、下切緣無(wú)腫瘤浸潤(rùn)組織；切除食管與食管周?chē)鸁o(wú)腫瘤殘留組織等；徹底清掃淋巴結(jié)。根治性切除術(shù)與淋巴結(jié)切除數(shù)目與范圍密切相關(guān)，患者根治率、無(wú)瘤生存率、區(qū)域復(fù)發(fā)率隨淋巴結(jié)切除數(shù)目與切除范圍不斷變化。

本研究顯示，三切口術(shù)式與二切口術(shù)式在吻合口瘺與喉返神經(jīng)損傷兩項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比中，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P<0.05）。其原因之一在于三切口術(shù)式胃游離充分、幽門(mén)上提高，影響部分患者術(shù)后胃排空功能，胸胃擴(kuò)張與吻合口擴(kuò)張，導(dǎo)致其吻合口瘺發(fā)生率高于二切口術(shù)式；原因之二在于三切口術(shù)式右側(cè)開(kāi)胸并解剖雙側(cè)喉返神經(jīng)，容易損傷患者喉返神經(jīng)，導(dǎo)致其喉返神經(jīng)損傷（聲帶麻痹、聲音嘶?。┑陌l(fā)生率高于二切口術(shù)式。

本研究顯示，三切口術(shù)式與二切口術(shù)式在乳糜胸與淋巴結(jié)清掃數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比中，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P<0.05）。即表明右側(cè)開(kāi)胸與左側(cè)開(kāi)胸相比區(qū)別如下：①左側(cè)開(kāi)胸時(shí)，因主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈等處遮擋，無(wú)法直視解剖、清除上縱膈食管周?chē)馨徒Y(jié)與脂肪組織；②右側(cè)開(kāi)胸時(shí)，切斷奇靜脈弓后，暴露鎖骨下動(dòng)脈與右頸總動(dòng)脈分叉處、左、右喉返神經(jīng)胸段，即能清掃食管周?chē)窘M織、食管周?chē)馨徒Y(jié)與左、右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，對(duì)于上縱膈淋巴結(jié)清掃較之左側(cè)開(kāi)胸更為徹底。

總之，三切口術(shù)式以腹正中切口游離胃，同時(shí)其右側(cè)開(kāi)胸能提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，符合根治性切除要求，不僅能給食管癌患者提供根治機(jī)會(huì)，而且能延長(zhǎng)食管癌患者的長(zhǎng)久生存率，因此，對(duì)于手術(shù)指征明確、機(jī)體狀況良好的食管癌患者，宜選擇三切口術(shù)式進(jìn)行外科手術(shù)治療。

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編輯/哈濤