腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用和研究進(jìn)展

摘要： 目前，腹腔鏡技術(shù)因其優(yōu)點(diǎn)越來越受到臨床醫(yī)師的重視，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用范圍隨也逐漸擴(kuò)大。經(jīng)多年的臨床實(shí)踐證明其在胃癌患者中的應(yīng)用效果良好，本文就腹腔鏡技術(shù)在胃癌的診斷、應(yīng)用及研究進(jìn)展等作一綜述。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；胃癌根治術(shù)；綜述

胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，也是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率中居首位[1]。在胃癌治療方面，外科手術(shù)仍然是胃癌獲得根治的唯一途徑，但是傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢且并發(fā)癥較多。早在1994年，日本Kitano 等[2]就首次報道了經(jīng)腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)，與傳統(tǒng)的開腹胃癌根治切除術(shù)相比，有著明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。經(jīng)過20年的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在技術(shù)上已經(jīng)逐漸成熟，并取得了與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕?、遠(yuǎn)期療效。近些年來，臨床上關(guān)于腹腔鏡下胃癌手術(shù)的報道逐漸增加，人們的關(guān)注度也相應(yīng)增加，筆者就腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用及研究進(jìn)展做一綜述。

1腹腔鏡技術(shù)在胃癌診斷中的應(yīng)用

Viste 等于1988年報道[3]，約25%的胃癌患者進(jìn)行了不必要的剖腹探查術(shù)， 其中13%～23%的患者發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥。如果在對胃癌患者行根治性切除手術(shù)之前，能夠發(fā)現(xiàn)無癥狀的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前分期，就可以避免不必要的剖腹探查術(shù)，有利于制定合理的治療方案，從而可以減少患者的痛苦。在傳統(tǒng)確診胃癌的檢查方法中，胃鏡是一種非常重要且有效的檢查手段，具有良好的效果，但是在胃部以外的其他病變就難以發(fā)現(xiàn)，所以對胃癌患者的臨床分期幫助不大。在行胃癌根治術(shù)的術(shù)前影像學(xué)檢查中，包括腹部超聲、CT、超聲內(nèi)鏡。腹部超聲對胃癌肝轉(zhuǎn)移的檢出率大概在60%～80%；腹部CT對胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率大概在51%～65%；超聲內(nèi)鏡主要判斷胃癌原發(fā)腫瘤浸潤深度，其準(zhǔn)確度大于80%，也可用于判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但是其特異性不高，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移敏感度也較差；超聲內(nèi)鏡與腹部CT的聯(lián)合應(yīng)用可以提高胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性，但對胃癌腹腔轉(zhuǎn)移的情況仍然難以發(fā)現(xiàn)[4]。所以腹部超聲、超聲內(nèi)鏡、CT均很難發(fā)現(xiàn)胃部以外較小的病變，對胃癌的臨床分期準(zhǔn)確性不高[5]。

近年來，有大量的文獻(xiàn)資料報道，腹腔鏡探查術(shù)對胃癌肝轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率較高。Burke等[6]報道，對110 例懷疑有腹腔轉(zhuǎn)移的胃癌患者進(jìn)行了腹腔鏡探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)有71 例存在腹腔轉(zhuǎn)移，其中腹膜轉(zhuǎn)移占72 %，肝臟轉(zhuǎn)移占9%，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占3%，合并轉(zhuǎn)移占16%，其臨床分期的準(zhǔn)確率為84 %，敏感度為84 %，特異性為100%。有研究指出[7]，對胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)的同時進(jìn)行腹腔灌洗術(shù)和進(jìn)行脫落細(xì)胞檢查，對可疑病灶進(jìn)行分析并做病理檢查，可提高臨床分期的準(zhǔn)確率。ozmen等[8]報道，對術(shù)前已行常規(guī)檢查的胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中對可疑病灶進(jìn)行病理檢查，并進(jìn)行腹腔灌洗、脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡、腹部CT 檢查，可使胃癌的診斷及臨床分期的準(zhǔn)確率達(dá)到100% 。Smith等[9]對52例的胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，有3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性病變是由腹腔鏡超聲單獨(dú)檢查出來的。Gross等[10] 對46例胃癌患者采用腹腔鏡進(jìn)行術(shù)前檢查，其中有27例患者不能行根治性切除術(shù)，并且27例中只有2例需要行姑息性胃空腸吻合術(shù)，所以有52%的患者避免了不必要的剖腹探查術(shù)。

但是腹腔鏡探查術(shù)也有一定的局限性，對于早期胃癌的患者，有時很難發(fā)現(xiàn)病灶，且其顯示的圖像是二維圖像，難以辨別腫瘤的浸潤深度和肝臟深部的微小轉(zhuǎn)移病灶，雖然近年來的三維腹腔鏡在這方面有所改善，但是準(zhǔn)確率仍然不高。

2 腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌治療中的應(yīng)用

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指病變局限于黏膜或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。因早期胃癌未侵犯漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會少，預(yù)后較好，所以，現(xiàn)在比較一致的觀點(diǎn)是：早期胃癌是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證。腹腔鏡早期胃癌手術(shù)根據(jù)手術(shù)切除范圍分為腹腔鏡胃腔內(nèi)黏膜切除術(shù)（intragastric muscosal resection，IGMR）、腹腔鏡胃楔形切除術(shù)（laparoscopic wedge resection，LWR）和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG）[11]。

日本內(nèi)鏡手術(shù)調(diào)查顯示：腹腔鏡下胃局部切除術(shù)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5%，最常見的并發(fā)癥是胃排空障礙和出血，發(fā)生率分別為1.9%和1.8%，總術(shù)中中轉(zhuǎn)率為1.3%[12]，所以腹腔鏡下胃局部切除術(shù)被認(rèn)為是治療早期胃癌的安全有效的手術(shù)方式。有文獻(xiàn)報道顯示內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的病灶切緣癌復(fù)發(fā)率大于10%[13]， 但腹腔鏡下局部切除后切緣復(fù)發(fā)率僅有3.3%[14]。Folli 等[15]報道，對584例早期胃癌患者行胃癌D2根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)，胃黏膜癌和黏膜下癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3. 7%和25.3%，小于2cm無潰瘍的胃黏膜癌患者未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另有文獻(xiàn)報道稱[16]，早期胃癌原發(fā)灶僅限于黏膜內(nèi)者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2. 4%～16.7%， 癌腫侵及黏膜下層時，則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)16%～46. 7%。可見早期胃癌仍然有胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的存在，但是IGMR和LWR并不清除胃周淋巴結(jié)，只是病灶的局部切除，所以IGMR及LWR應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前認(rèn)為IGMR及LWR的手術(shù)適應(yīng)證主要為[17]： ①黏膜內(nèi)癌難以采用內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)；②黏膜內(nèi)癌隆起型直徑< 25mm或凹陷型直徑< 15mm；③無潰瘍；④黏膜內(nèi)癌位于胃內(nèi)除前壁外的任何部位行胃腔內(nèi)黏膜切除術(shù)，黏膜內(nèi)癌位于除胃后壁以外的任何部位行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)。

腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)依據(jù)淋巴結(jié)清掃范圍分為腹腔鏡D1、D1+α和D1+β清掃，另外還有保留胃功能的腹腔鏡胃癌手術(shù)，如保留迷走神經(jīng)及幽門的手術(shù)等。近幾年來隨著腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)技術(shù)的成熟以及對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移認(rèn)識的深入，早期胃癌采用腹腔鏡D2淋巴結(jié)清掃的報道也越來越多。日本胃癌治療規(guī)范認(rèn)為腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)是早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[18]。Fujiwara等報道[19]，對43例早期胃癌患者行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，其中有15例胃黏膜癌患者行腹腔鏡D1 根治術(shù)，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量為14.6枚，有28例胃黏膜下癌患者行腹腔鏡D1+α根治術(shù)，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量為23.1枚，術(shù)后平均隨訪37.3個月，無1例患者復(fù)發(fā)，因此可以認(rèn)為腹腔鏡根治術(shù)對早期胃癌能夠達(dá)到根治效果。Sakuramoto 等對111例早期胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的報道顯示[20]，患者術(shù)后疼痛為輕度，胃腸道功能恢復(fù)較快，肛門排氣的平均時間為2.9 d，術(shù)后進(jìn)食平均時間為3.9 d。所以對早期胃癌患者采用腹腔鏡根治術(shù)進(jìn)行治療，可改善術(shù)后疼痛和胃腸功能，降低患者感染的機(jī)會，明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，與開腹手術(shù)比較，兩者臨床療效無明顯差異。

3 腹腔鏡技術(shù)在進(jìn)展期胃癌治療中的應(yīng)用

進(jìn)展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）是指胃癌組織浸潤達(dá)肌層或漿膜層，此時多伴有淋巴、血行及（或）腹膜轉(zhuǎn)移，或直接浸潤擴(kuò)散，也稱中、晚期胃癌。盡管目前有多種治療進(jìn)展期胃癌的手段，但是可能治愈進(jìn)展期胃癌患者的唯一途徑仍然是根治性胃癌切除術(shù)。最新版的日本胃癌治療規(guī)范已經(jīng)將D2根治術(shù)定為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。D2根治術(shù)應(yīng)包括以下3個方面：①充分切除原發(fā)病灶及罹患的周圍組織器官， 并保證足夠的切緣。②徹底清掃胃周淋巴結(jié)。盡管國內(nèi)外關(guān)于淋巴結(jié)清除范圍存在較大的爭議，但大量研究顯示，D2根治術(shù)能明顯提高進(jìn)展期胃癌患者的生存期。③采取必要措施消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞[21]。

目前，腹腔鏡下進(jìn)行進(jìn)展期胃癌手術(shù)的治療是現(xiàn)階段的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)同樣要遵循上述的3個方面，才能保證行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者也能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果。有研究顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下D2胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，在完整的腫瘤切除、淋巴結(jié)的清掃數(shù)量及腫瘤周圍組織切除范圍等無明顯差異，且具有良好的臨床近期療效[22，23]。Dulucq等[24]在一項(xiàng)前瞻性對比研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與開腹胃癌D2根治術(shù)治療胃癌相比，其中24例腹腔鏡組，28例開腹組，結(jié)果：近期觀察，在手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面兩組無明顯差異，腹腔鏡組并發(fā)癥少，住院時間短，無術(shù)后死亡，而開腹組有1例發(fā)生術(shù)后死亡，兩組病理分期所占比例類似；遠(yuǎn)期觀察，腹腔鏡組均無戳卡轉(zhuǎn)移，有1例Ⅲ期胃癌患者因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移于術(shù)后1年死亡，而開腹組則有8例死于轉(zhuǎn)移。Tanimura等[25]報道，對51例進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，平均隨訪時間44個月，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)2例，與同期生存曲線與分期類似的65例行開腹胃癌D2根治術(shù)患者相當(dāng)。一篇旨在比較腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌共452例患者的薈萃分析（1項(xiàng)為前瞻性非隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，1項(xiàng)為前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，另5項(xiàng)為回顧性比較分析研究）[26]顯示，其中腹腔鏡手術(shù)174例，開腹手術(shù)278例，盡管腹腔鏡手術(shù)操作時間較長，但可明顯減少術(shù)中出血并縮短住院時間，且淋巴結(jié)清掃數(shù)量及腫瘤相關(guān)性死亡率與開腹手術(shù)相比無明顯差異。

可見，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的近、遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。但腹腔鏡手術(shù)具有住院時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。除此之外，腹腔鏡手術(shù)還具有手術(shù)野廣、操作精細(xì)、便于錄像與教學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，特別是在顯露賁門胃底部時，優(yōu)勢更為明顯。因有這些特點(diǎn)，在臨床上越來越受到重視。但目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌仍于小樣本臨床試驗(yàn)及回顧性研究中，缺乏大宗的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究，因此腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌仍存在爭議。

腹腔鏡胃癌手術(shù)存在的問題與展望

從目前的研究結(jié)果來看，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療早期胃癌手術(shù)是安全、有效的，理論上能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。但應(yīng)清醒地看到腹腔鏡技術(shù)在胃癌的診斷與治療中的缺點(diǎn)：①由于胃血供豐富，解剖層次多，吻合復(fù)雜等情況造成手術(shù)操作難度大，特別是術(shù)中吻合及淋巴結(jié)清掃；②手術(shù)時間長，手術(shù)費(fèi)用高。對于進(jìn)展期胃癌，其安全性及遠(yuǎn)期療效需待進(jìn)一步觀察。CO2氣腹是否會促進(jìn)進(jìn)展期胃癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和發(fā)生轉(zhuǎn)移也是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)?？梢韵嘈牛灰獓?yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，嚴(yán)格遵循手術(shù)中的無瘤原則和標(biāo)準(zhǔn)的根治范圍，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)必定在胃癌外科治療中發(fā)揮更重要的作用。

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