鹽酸氫嗎啡酮和嗎啡PCEA對高齡患者術后認知功能的影響

摘要：目的 比較鹽酸氫嗎啡酮和嗎啡在PCEA（術后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛）中的應用對高齡患者術后認知功能的影響。方法 擇單側人工全髖關節(jié)置換術的高齡患者50例，隨機分成H.M兩組，每組25例。手術結束前15min硬膜外推注負荷量，H組為0.125%左布比卡因5ml含氫鹽酸嗎啡酮0.26㎎，M組為0.125%左布比卡因5 ml含嗎啡2㎎。H組鎮(zhèn)痛藥物為0.125%左布比卡因+氫嗎啡酮0.013mg/ ml，M組鎮(zhèn)痛藥物為0.125%左布比卡因+嗎啡0.1mg/ ml。觀察并記錄兩組患者術后8、16、24、32、40和48h的鎮(zhèn)痛和舒適度評分及PCA按壓次數(shù)，并分別于術前1d，術后1d，術后2d和術后7d采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評估認知功能。結果 兩組術后1d，2d的認知功能較術前1d均有下降，有統(tǒng)計學差異（P<0.05），并且H組術后1d，2d的認知功能均優(yōu)于M組（P<0.05），而兩組術后7d的認知功能評分均與術前1d沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結論 在高齡患者應用PCEA鎮(zhèn)痛中，鹽酸氫嗎啡酮對術后認知功能的影響比嗎啡小，而鎮(zhèn)痛質量相當。

關鍵詞：鹽酸氫嗎啡酮；嗎啡 PCEA；高齡；認知功能

1資料與方法

1.1一般資料 本研究獲湖北省大冶市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。選擇2011 年1月～2013 年12月在湖北省大冶市人民醫(yī)院骨科住院硬膜外麻醉下行單側人工全髖關節(jié)置換術的高齡患者50例，男28例，女22例，年齡（75.5±4.5）歲，ASAI～III級，合并有高血壓、冠心病者31例，合并有不同程度阻塞性通氣功能障礙者16例。手術時間為（116.9±32.5）min。所有患者均在術前行簡易智力狀態(tài)表（MMSE）檢測，排除有認知功能障礙者。排除病例標準：①簡易智力狀態(tài)量表得分<23分；②初中以下文化程度；③腎功能障礙（血肌酐>177μmol/L）或活動性肝??；④有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾??；⑤正在服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥或有酗酒史；⑥嚴重的視聽障礙影響交流者。將患者隨機均分為H，M兩組，每組25例。兩組患者的年齡、病情程度、病程、文化程度和手術時間（min）等情況均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

1.2方法 術前禁食8h，禁飲6h，均不用術前用藥。患者入室后開放左前臂外周靜脈通路，持續(xù)吸氧，連接監(jiān)測儀器，監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SPO2）。麻醉方法均采用連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺點選擇L2～3脊椎間隙，穿刺成功后向頭側置入硬膜外導管3.5㎝。回抽沒有血液和腦脊液后推注試驗劑量2%利多卡因3 ml，觀察5min后推注負荷劑量0.75%左布比卡因5～10 ml，將麻醉平面控制在T10左右。靜脈持續(xù)輸注乳酸鈉林格液復合6%羥乙基淀粉130/0.4維持循環(huán)功能相對穩(wěn)定，如果術中血壓波動超過基礎血壓的±30%，則靜脈推注麻黃堿5～10㎎。手術結束前15min硬膜外推注負荷量5ml，H組為0.125%左布比卡因5 ml含鹽酸氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號：1130401）0.26㎎，M組為0.125%左布比卡因5 ml含嗎啡（沈陽第一制藥廠，生產批號：120916-2）2㎎。同時開啟鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛裝置為奧格蘭JS-6型電子輸注鎮(zhèn)痛泵（中外合資江西奧格蘭醫(yī)療器械有限公司）。泵液均為100 ml，背景輸注速度為2.0 ml/h，PCA劑量為1.0 ml，鎖定時間為15min。H組鎮(zhèn)痛藥物為0.125%左布比卡因+鹽酸氫嗎啡酮0.013mg/ml，M組鎮(zhèn)痛藥物為0.125%左布比卡因+嗎啡0.1mg/ml。手術結束后送回病房交班。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料用發(fā)生率（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表2。

組間PCA比較P>0.05；H組內MMSE比較P>0.05；M組內MMSE比較P<0.05；組間MMSE比較P<0.05；術后7d組內、組間MMSE比較P>0.05。

3 討論

麻醉隨著全球老齡化社會的到來和醫(yī)學技術的發(fā)展，老年人的手術日趨增多。本實驗是采用連續(xù)硬膜外麻醉，并且沒有術前應用鎮(zhèn)靜類藥物，術中循環(huán)功能穩(wěn)定，SPO2始終正常。故排除了麻醉的影響因素。

許多研究證實，隨著年齡的增加POCD的發(fā)生率顯著增加，尤其在年齡大于70歲的老年人。這可能與老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及血流動力學調控能力下降有關，并且老年人腎臟清除藥物的能力下降，肝臟的解毒能力減弱，身體的脂肪組織所占體重的比例也隨年齡增加而逐漸增加，從而增加脂溶性藥物的分布容積和消除半衰期，延長藥物的作用時間。嗎啡雖然是術后患者鎮(zhèn)痛最經(jīng)典的藥物，但嗎啡在老年人體內代謝速度比年輕人慢，并且代謝產物嗎啡-6-葡萄糖苷酸（M-6-G）具有鎮(zhèn)痛活性，蓄積后副作用明顯增加。而鹽酸氫嗎啡酮是一種單純的μ受體激動劑，對κ受體親和力低，鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效能強，約為嗎啡的8～10倍，其通過肝臟中的葡萄糖醛酸大量代謝，95%的代謝產物為氫嗎啡酮- 3-葡萄糖苷酸和少量的6-羥基還原代謝產物，沒有生物活性。因此相同鎮(zhèn)痛當量的兩種藥物，鹽酸氫嗎啡酮的劑量要小，減輕了藥物對肝腎的負擔。

綜上所述，在老年患者術后鎮(zhèn)痛中鹽酸氫嗎啡酮是替代嗎啡的一種非常安全可靠的藥物，能很好的指導臨床。

參考文獻：

[1].Szwed K， Bieliński M， Drozdz W， et al. Cognitive dysfunction after cardiac surgery[J].Psychiatr Pol，2012，46（3）：473-482.

[2].Coburn M， Fahlenkamp A， Zoremba N， et al. Postoperative cognitive dysfunction： Incidence and prophylaxis[J].Anaesthesist，2010，59（2）：177-184.

[3].Steinmetz J，F(xiàn)under KS，Dahl BT. Depth of anesthesia and post-operative cognitive dysfunction[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2010，（02）：162-168.

編輯/許言