ESD圍手術(shù)期的護(hù)理

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ ESD）是指利用各種電刀對大于2 cm的病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。而ESD術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理對ESD的完成和及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥具有重要意義現(xiàn)將本院最近2年來，在消化內(nèi)科住院的63例經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查診斷為消化道黏膜下腫瘤（SMT）的患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，并取得良好的效果。現(xiàn)將術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 時間為2011年4月～2013年5月，63例均為在我院消化內(nèi)科住院的患者，入院后經(jīng)內(nèi)鏡中心行超聲胃鏡等檢查確診為SMT，及行SMT治療的患者。其中男性患者25例，女性38例；年齡從46～75歲，平均年齡60.5歲?；颊卟≡罘植迹孩偈彻?、賁門部15例，占23.8%；② 胃底部20例，占31.7%；③胃竇部28例，占44.4%。全部患者的病變部位均經(jīng)過超聲胃鏡檢查，并證實病變局限于黏膜層（含黏膜肌層）或黏膜下層，其中1例病灶位于固有肌層，而且病灶直徑20～35mm，平均27.5mm。

1.2 儀器與材料 高清副噴水功能內(nèi)鏡，ERBE-ICC200高頻電系統(tǒng)，Olympus ESD專用附件（IT-Knife，HookKnife，F(xiàn)lex-Knife，TriangleTip-Knife，高頻治療鉗）；常用耗材、附件：Needle Knife，噴灑導(dǎo)管，D一201輔助黏膜吸套，圈套器，HX一110LR鈦夾及鈦夾投放器，注射器（10 mI～20 mL），5 cm×5cm軟木片，大頭釘1盒；藥品：生理鹽水、膠態(tài)硫糖鋁、2O% 葡萄糖靛青腎上腺素溶液、去甲腎上腺素注射液。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 實施ESD前，術(shù)者應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解ESD操作過程和可能的結(jié)果以及存在的風(fēng)險，并簽署知情同意書？術(shù)前必須行凝血功能檢查，包括血小板計數(shù)？凝血酶原時間（PT）或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等，指標(biāo)異常可能增加ESD術(shù)后出血的風(fēng)險，應(yīng)予以糾正后實施ESD？受檢查者術(shù)前禁飲禁食6～8h，促使胃排空 便于檢查及手術(shù)，做好心理護(hù)理消除恐懼心理魯米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要時備血建立靜脈通道通常選擇右上肢，備心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置等。

1.3.2 術(shù)中工作過程及護(hù)理工作要點(diǎn) 手術(shù)主要過程如下：①在靜脈注射丙泊酚誘導(dǎo)麻醉下常規(guī)進(jìn)入內(nèi)鏡，在擬手術(shù)病變部位噴灑1 亞甲藍(lán)溶液，初步確定病變部位；②在環(huán)病變周邊1 cm 部位，使用Flex-Knife標(biāo)記定位，隨后黏膜下注射甘油果糖，保持病變部位局部或全部隆起。③使用Needle Knife或高頻治療鉗預(yù)先切開，然后根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及切割方向，使用Olympus ESD專用附件進(jìn)行環(huán)標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行切開，遇出血點(diǎn)，使用高頻治療鉗電凝止血。④使用透明帽結(jié)合Olympus ESD專用附件或圈套器進(jìn)行黏膜剝離，黏膜剝離后對基底部出血點(diǎn)裸露毛細(xì)血管進(jìn)行電凝，電凝無效者使用鈦夾鉗夾止血。⑤最后，噴灑膠態(tài)硫糖鋁于黏膜剝離部位。⑥將取出黏膜標(biāo)本平展，使用大頭釘固定于軟木片上，并使用4 甲醛浸泡，固定，送病理檢查。⑦送患者進(jìn)入病房觀察治療。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 臥床休息2～3d，1w內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，禁食24～48h，48h后酌情進(jìn)冷流、3d后半流或遵醫(yī)囑飲食。床邊備心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置及吸引裝置。術(shù)后觀察生命體征有無心率增快，血壓波動。有無呼吸困難，胸悶氣促等，保持呼吸道通暢，防止因嘔吐誤吸引起窒息。觀察有無惡心嘔吐劇烈腹痛、嘔血、黑便等，胃管引流液性狀、量，并觀察有無鈦夾排出。如有以上情況發(fā)生，及時搶救并匯報醫(yī)生。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑予抑酸、止血、抗炎、黏膜保護(hù)劑，促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合。觀察用藥過程有無不適，巡視有無滲出用藥效果及不良反應(yīng)等咽喉部不適時使用潤喉片含化。

1.4 療效評價及隨訪 術(shù)后第1個月、第2個月、第6個月內(nèi)鏡隨訪，了解潰瘍是否愈合，鈦夾是否脫落及是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組所有ESD患者的手術(shù)時間為30～180min，平均時間84.5min。1例胃體變抬舉癥陰性未完成ESD手術(shù)。62例ESD手術(shù)后1w并發(fā)癥情況：上腹不適30例，腹痛20例輕度腹痛居多，經(jīng)抑酸、護(hù)胃等對癥治療后好轉(zhuǎn)，手術(shù)過程中出血10例，采用局部電凝、電止血鉗、氬氣刀等方法后出血停止，術(shù)后給予制酸、護(hù)胃、止血等治療，未見術(shù)后大出血及梗阻等情況。固有肌層腫瘤切除發(fā)生穿孔2例，經(jīng)鈦夾夾閉創(chuàng)面、多功能小腸營養(yǎng)管放置、禁飲食抗炎、抑酸、補(bǔ)液等治療后痊愈，不需外科手術(shù)修補(bǔ)。除5例因種種原因而無法隨訪，其他術(shù)后成功隨訪的58例患者中（隨訪率92.06%），50例隨訪患者6個月內(nèi)切面愈合率79.63%，2年內(nèi)切面愈合率達(dá)100%，另外3例經(jīng)組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞的存在，而采取其他手術(shù)方式治療（胃大部分切除）。

3 討論

ESD是在經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的治療早期胃、食管癌的新方法。與EMR相比，ESD主要有以下優(yōu)點(diǎn)：切除范圍較大，受病變范圍影響較小；可以為正確的病理判斷提供條件；病變殘留，復(fù)發(fā)率也較低；也可以用于伴有潰瘍的病變ESD在治療中應(yīng)該要注意以下幾個要點(diǎn)：①掌握一定操作和診斷技巧的內(nèi)鏡醫(yī)師在術(shù)前使用色素內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡可有效鑒別病變的良惡性，②在手術(shù)過程中，需在黏膜下注射生理鹽水并觀察抬舉征，若黏膜下層以下出現(xiàn)癌浸潤，或癌巢周邊纖維化，腫瘤纖維化部分和固有肌層之間易并發(fā)粘連，則黏膜下注射生理鹽水后病變抬舉不明顯（即抬舉征陰性），列為ESD禁忌證。判斷病灶的可切除性可從局部注射后腫瘤與固有肌層之間分離難易度得出；③注射鹽水一定要夠量，并及時重復(fù)注射追加，使黏膜層與固有肌層分開，從而降低高電對肌層的損傷，特別是較大腫瘤病灶需要電切時間長，生理鹽水吸收后及時重復(fù)黏膜下注射，否則容易損傷肌層而出血或穿孔，可見黏膜層與固有肌層的分離是否充分非常重要。ESD手術(shù)后，患者胃內(nèi)形成一巨大潰瘍?nèi)源嬖谳^高的出血和穿孔的風(fēng)險性嘲。

本研究術(shù)后按照嚴(yán)重消化性潰瘍常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)密觀察有無腹痛、黑便等出亦、穿孔相關(guān)癥狀的發(fā)生，并進(jìn)行大劑量抗酸治療1w，本研究中發(fā)生嚴(yán)重穿孔2例，同國內(nèi)研究結(jié)果相近，因此ESD手術(shù)后護(hù)理及治療仍較重要.至少應(yīng)住院觀察治療1w。術(shù)后2月復(fù)查約75%潰瘍瘢痕愈合，因此，不同于常規(guī)潰瘍治療，ESD術(shù)后至少應(yīng)抗酸治療8w。

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