腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓96例分析

摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓的對(duì)策和技巧。方法 回顧性分析96例膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者行腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 96例患者中，經(jīng)腹腔鏡完成膽囊切除92例，中轉(zhuǎn)開腹4例，本組96例無(wú)手術(shù)死亡，所有病例均治愈出院。結(jié)論 只要嚴(yán)格合理地掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)中情況采取相應(yīng)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓是安全可行的。

關(guān)鍵詞：膽囊頸部結(jié)石嵌頓；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

膽囊頸部結(jié)石嵌頓是膽囊結(jié)石的特殊類型，過(guò)去被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）的相對(duì)禁忌證[1]。隨著膽囊切除術(shù)在臨床上的廣泛開展及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，膽囊頸部結(jié)石嵌頓進(jìn)行LC已成為可能。但其手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)操作要點(diǎn)上與非嵌頓性膽囊結(jié)石相比有其特殊性，若處理不當(dāng)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[2]，如何正確處理膽囊頸部結(jié)石嵌頓是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年4月～2014年4月，我科共收住膽囊結(jié)石患者428例，96例為膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者，其中，男22例，女74例，年齡18～79歲，中位年齡56歲。既往有急性胰腺炎病史者3例，術(shù)前經(jīng)B超檢查診斷為膽囊頸部結(jié)石嵌頓者79例，未報(bào)告膽囊頸部結(jié)石嵌頓17例，伴急性膽囊炎73例，慢性膽囊炎23例，均伴有程度不同的膽囊積液，積液量最大者超過(guò)210ml，術(shù)中行膽囊穿刺減壓者77例，其中膿性膽汁36例，白膽汁41例，另外19例未穿刺減壓。

1.2方法 常用3孔或4孔法，探查腹腔內(nèi)粘連情況、膽囊增大程度、術(shù)區(qū)炎癥程度及大致的解剖關(guān)系，膽囊穿刺減壓后，提起膽囊底部及膽囊壺腹部，先游離膽囊壺腹部下緣，游離膽囊壺腹部側(cè)后壁附著組織后，分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管，術(shù)中常規(guī)用血管鉗向膽囊頸輕輕擠壓膽囊管，推擠結(jié)石，爭(zhēng)取將結(jié)石由膽囊管或頸部擠入膽囊。若膽囊三角呈\"冰凍樣\"或\"胼胝樣\"粘連，經(jīng)精細(xì)解剖仍不能清晰辨認(rèn)時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。若術(shù)中膽囊床滲血明顯，應(yīng)在徹底止血后放置腹腔引流管。

1.3結(jié)果 本組96例患者均行腹腔鏡治療，完成92例，包括1例膽囊穿孔患者，手術(shù)時(shí)間45～160min，平均72min，術(shù)后平均住院時(shí)間為6.7d。共有4例患者中轉(zhuǎn)開腹，開腹率4.17% ，其中1例伴發(fā)Mirizzi綜合征，術(shù)中膽道損傷，當(dāng)即開放行膽腸吻合術(shù)，3例膽囊三角區(qū)呈\"冰凍狀\"粘連，術(shù)后膽漏2例，1例經(jīng)11d充分引流后漏膽消失，1例術(shù)后1w再次手術(shù)，為肝總管灼傷，經(jīng)縫合處理后痊愈出院，隨訪檢查無(wú)膽道狹窄。

2討論

2.1膽囊頸部結(jié)石嵌頓的發(fā)病機(jī)理及治療時(shí)機(jī) 在解剖學(xué)上，膽囊頸常以直角向左下彎轉(zhuǎn)而成膽囊管[3]，其起始部膨大形成hartmann囊，膽囊結(jié)石多停留于此囊中。膽囊管黏膜呈螺旋狀突入管腔內(nèi)，形成螺旋皺襞，可節(jié)制膽汁的進(jìn)出，也使結(jié)石滯留于膽囊頸部可能性增加。此外，膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者，既往多有慢性膽囊炎病史。尤其當(dāng)進(jìn)高脂餐時(shí)會(huì)引起膽囊強(qiáng)烈收縮，促使膽囊內(nèi)結(jié)石向頸部移動(dòng)，一旦膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽汁排出不暢，膽囊內(nèi)壓力明顯增大，膽囊壁張力高，加之膽囊壁水腫痙攣及血液循環(huán)嚴(yán)重障礙，可使膽囊積膿甚至穿孔，結(jié)石可壓迫肝總管導(dǎo)致狹窄或形成內(nèi)瘺。故筆者認(rèn)為膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者為急診手術(shù)適應(yīng)癥，應(yīng)盡早手術(shù)。本組73例患者在發(fā)病3d內(nèi)手術(shù)，手術(shù)順利，11例在發(fā)病后4～7d手術(shù)，手術(shù)難度增大。因?yàn)殡S著病程進(jìn)展，膽囊水腫加重，炎性滲出成纖維化。我院地處城郊，農(nóng)村患者就診常偏晚，本組12例患者甚至在發(fā)病后1w手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率顯著增高。所以，對(duì)發(fā)病時(shí)間超過(guò)3d者，盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，盡早安排手術(shù)[4]。

2.2膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊Calot三角粘連的處理技巧 膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者都不同程度伴有膽囊積液，術(shù)中可行膽囊穿刺減壓。厲學(xué)民[5]等認(rèn)為，減壓時(shí)最好勿使膽囊完全癟陷，否則可影響膽囊分離。筆者贊同此觀點(diǎn)。膽囊穿刺減壓后，部分患者結(jié)石嵌頓或可解除，另外，還可嘗試用分離鉗從膽囊管近端將結(jié)石推到遠(yuǎn)端或膽囊體部。膽囊管增粗，鈦夾夾閉不全，可先上一枚鈦夾，剪斷部分膽囊管，再緊靠第一枚鈦夾上第二枚鈦夾，然后剪斷膽囊管，或用絲線結(jié)扎。由于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，有時(shí)要游離足夠長(zhǎng)的膽囊管比較困難，此時(shí)膽囊一側(cè)可不上鈦夾，在結(jié)石與鈦夾之間剪斷膽囊管。這樣并不會(huì)造成膽汁漏入腹腔，因?yàn)榻Y(jié)石往往已將膽囊管阻塞。本組有19例（19.8%）膽囊一側(cè)膽囊管未上鈦夾，未見結(jié)石漏入腹腔和膽汁污染腹腔，即使有部分膽汁污染術(shù)野，術(shù)畢也可擦拭或沖洗吸引干凈，不會(huì)造成不良后果。

2.3手術(shù)并發(fā)癥的防治 LC常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是肝外膽管損傷、血管損傷和腹腔內(nèi)臟器損傷。膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴膽囊炎癥時(shí)，膽囊壁與周圍組織多為瘢痕粘連，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變，增加了手術(shù)操作的難度，術(shù)后并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率也明顯增加。肝外膽管損傷依手術(shù)分離方法的不同而異，鈍性冷分離的后果是肝門部出現(xiàn)膽汁漏，電熱分離易致肝外膽管管壁局部凝固性壞死，導(dǎo)致膽管狹窄和梗阻性黃疸，若膽管潰破則形成膽汁性腹膜炎。術(shù)中血管損傷常見于解剖變異的膽囊動(dòng)脈。肝動(dòng)脈、門靜脈損傷比較少見，且后果嚴(yán)重，但在臨床上，亦有誤扎肝動(dòng)脈導(dǎo)致肝組織壞死及電凝損傷門靜脈的報(bào)道。術(shù)中腹腔臟器損傷最常見于肝臟、十二指腸、結(jié)腸肝區(qū)。在本組病例中，無(wú)血管及腹腔內(nèi)臟器損傷。本組3例并發(fā)癥中，1例膽管損傷與患者解剖變異有關(guān)，1例經(jīng)手術(shù)處理的膽漏為肝總管灼傷，1例膽漏系膽囊床滲漏，各種并發(fā)癥其處理不盡相同。而防治并發(fā)癥的關(guān)鍵在于對(duì)Calot三角解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握，術(shù)中應(yīng)使用各種技巧，充分暴露Calot三角區(qū)域，佐以膽道造影技術(shù)對(duì)膽樹結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)檢查和分析。

隨著LC的普及，越來(lái)越多的膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者選擇LC方式進(jìn)行手術(shù)，只要嚴(yán)格合理地掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)中情況采取相應(yīng)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓是安全可行的。

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