經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療257例腎結(jié)石患者回顧性探討

摘要：目的 就我科室在既往3年內(nèi)接診的經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療的腎結(jié)石患者的治療效果進(jìn)行回顧性分析。方法 擇取我科室在2010年8月～2013年8月間收治的257例腎結(jié)石患者，并對全部患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈥激光進(jìn)行治療。結(jié)果 257例中213例一期結(jié)石清除，一期結(jié)石清除率為82.88%，36例患者行二期結(jié)石清除，二期結(jié)石清除率為14.01%，合計(jì)結(jié)石清除率96.89%（249/257）；剩余8例患者經(jīng)體外沖擊碎石術(shù)進(jìn)行治療，均將殘余結(jié)石清除。257例患者在手術(shù)過程及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯大出血及其他的不良反應(yīng)。結(jié)論 臨床在面對腎結(jié)石患者時(shí)，對其實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈥激光進(jìn)行治療的效果是非常理想的，值得在各醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；鈥激光；腎結(jié)石

腎結(jié)石是臨床泌尿外科的多發(fā)性疾病，患者發(fā)病后可表現(xiàn)出腰背部疼痛、尿頻、尿痛、無尿等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者的腎功能出現(xiàn)損傷，更有甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。對于本病的治療，以往臨床多數(shù)是采取開放手術(shù)、體外沖擊碎石等措施進(jìn)行治療，但因上述治療措施會給患者帶來較大的創(chuàng)傷，且結(jié)石的殘留率及不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，使得臨床效果并不理想。近年來，伴隨著臨床泌尿外科經(jīng)驗(yàn)的累及以及臨床操作技術(shù)的長足發(fā)展，使得經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)這種創(chuàng)傷低、不良反應(yīng)輕的碎石技術(shù)得以在臨床治療腎結(jié)石中普遍應(yīng)用，且現(xiàn)已成為了目前臨床治療腎結(jié)石最為重要的術(shù)式之一[1]。我科室此次應(yīng)用該種術(shù)式對近期內(nèi)接診的257例腎結(jié)石患者實(shí)施了治療，取得了理想的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇取我科室在2010年8月～2013年8月接診的257例腎結(jié)石患者，全部患者均經(jīng)臨床影像學(xué)診斷證實(shí)，并排除了伴有嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能障礙的患者。237例入選患者中男性患者有162例、女性患者有95例；患者的年齡為22～71歲，平均年齡為45.1歲；患者的病程長短從4個月～13年不等，平均病程為3.2年；患者結(jié)石位于左側(cè)腎臟的有121例、結(jié)石位于右側(cè)腎臟的有102例、雙側(cè)腎臟均存在結(jié)石的患者有34例；患者的結(jié)石類型為單發(fā)性結(jié)石的有56例、為多發(fā)性結(jié)石的有201例；影像學(xué)診斷顯示，患者的結(jié)石直徑長短從1.5cm～5.1cm不等，平均直徑長度為3.1cm。全部入選患者入院時(shí)均伴有不同程度的腎積水現(xiàn)象，其中117例患者為中重度積水。

1.2治療措施 257例患者均接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，行硬脊膜外阻滯麻醉，待麻醉成功后取截石位，于患者的患側(cè)逆行插入導(dǎo)尿管。插管成功后協(xié)助患者取俯臥位，并在患者的腰部下放置墊枕以保持低拱形。選擇腋后線與22肋間的連線交點(diǎn)周圍1.5cm的范圍，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行定位，確定目標(biāo)、穿刺角度及深度后進(jìn)行穿刺，穿刺后拔出穿刺針的針芯，若看見有清亮的液體流出則表示穿刺成功。應(yīng)用擴(kuò)張?zhí)坠茉趯?dǎo)絲的引導(dǎo)下順序擴(kuò)張并置入Peel-away鞘，以此來作為經(jīng)手術(shù)工作的通道。經(jīng)Peel-away鞘置入腎鏡，并對患者的結(jié)石情況進(jìn)行判斷，以明確結(jié)石的位置、大小，之后置入鈥激光光纖。調(diào)整鈥激光初始參數(shù)（頻率6Hz左右、能力2J左右）后進(jìn)行碎石。成功碎石后，應(yīng)用高壓脈沖技術(shù)或灌注技術(shù)將碎結(jié)石由Peel-away鞘沖出，若遇較大結(jié)石可利用取石鉗取石。

1.3術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后，對患者實(shí)施影像學(xué)復(fù)查，待確認(rèn)無結(jié)石殘留后為患者留置雙J管及腎造瘺管。術(shù)后4d左右，對患者實(shí)施KUB的復(fù)查，若無較大結(jié)石者可拔除腎造瘺管，并在1個月后拔除雙J管；若存在較大結(jié)石，可根據(jù)患者的實(shí)際情況在6d左右對患者實(shí)施經(jīng)原通道的二期鈥激光碎石術(shù)取石，二期手術(shù)后1～2個月拔除雙J管。

2 結(jié)果

257例中213例一期結(jié)石清除，一期結(jié)石清除率為82.88%，36例患者行二期結(jié)石清除，二期結(jié)石清除率為14.01%，合計(jì)結(jié)石清除率96.89%（249/257）。患者的手術(shù)歷時(shí)從1.1～2.9h不等，平均歷時(shí)1.8h；患者的手術(shù)出血量從53ml～112ml不等，平均出血量為83ml；患者的術(shù)后住院時(shí)間從7～15d不等，平均住院時(shí)間為8.5d。剩余8例患者經(jīng)體外沖擊碎石術(shù)進(jìn)行治療，均將殘余結(jié)石清除。257例患者在治療過程中僅7例患者發(fā)生了大出血，其余患者均未出現(xiàn)明顯的不良情況。

3 討論

以往臨床在面對腎結(jié)石疾病時(shí)，其治療措施多數(shù)情況采取的措施便是傳統(tǒng)開放式手術(shù)以及體外沖擊碎石術(shù)。其中傳統(tǒng)的開放式手術(shù)是一種技術(shù)手段要求高、創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，手術(shù)的實(shí)施極易造成患者手術(shù)過程中發(fā)生大出血或術(shù)后出現(xiàn)腎盂狹窄等不良情況，且該種手術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留率較高，尤其是對復(fù)雜性腎結(jié)石的治療難度更大，因此其使用受到了極大的限制[2]。而體外沖擊碎石術(shù)雖然其對于一般的腎結(jié)石治療的效果較為理想，但對于復(fù)雜性腎結(jié)石，其仍存在結(jié)石殘留高、排石困難、腎功能損傷大等問題[3]。這就要求臨床尋求一種新型的術(shù)式來解決這些問題。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光取石術(shù)是近年來興起的一種新型術(shù)式，其通過皮膚到腎臟的穿刺通道較短、擴(kuò)張通道也較細(xì)，因此很大程度上降低了手術(shù)的創(chuàng)傷，這樣也就減少了患者的手術(shù)出血量，降低了發(fā)生大出血的機(jī)率及術(shù)后各類不良情況的發(fā)生機(jī)率，這也說明了該種手術(shù)的安全性較高[4]。此外，鈥激光技術(shù)是上個世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床的，自其應(yīng)用于臨床泌尿外科以來，其碎石的成功率、有效率接近100%。此次我科室對257例患者實(shí)施了該種術(shù)式的治療，取得了理想的效果，筆者也就該種手術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵進(jìn)行了如下總結(jié)：①手術(shù)實(shí)施通道的建立，一般認(rèn)為，通道的建立應(yīng)盡量靠近患者主要結(jié)石，這樣可以方便手術(shù)器械的深入以及降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。此次我科室在進(jìn)行定位時(shí)，利用了影像學(xué)B超技術(shù)，它可以清晰的顯現(xiàn)腎結(jié)石的情況、腎盞的積水情況以及腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而指導(dǎo)術(shù)者合理的選擇穿刺路徑、方向、深度。②術(shù)中出血的處理，術(shù)中出血不僅會延長手術(shù)的時(shí)間，還會影響結(jié)石的清除率，因此及時(shí)、有效的處理術(shù)中出血是非常關(guān)鍵的。一般情況下，對于出血較急的，可先行關(guān)閉薄鞘，并利用患者腎內(nèi)的血液凝塊進(jìn)行壓力止血，但此法實(shí)施后會影響再次進(jìn)鏡后的手術(shù)視野，因此就需要對血塊進(jìn)行鉗夾處理貨灌洗處理。此外，對于合并感染、梗阻的患者，一般主張先行一期引流，待控制感染后再行二期碎石治療[5]。

結(jié)合此次分析結(jié)果及上述理論，筆者認(rèn)為，臨床在面對腎結(jié)石患者時(shí)，對其實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療后的臨床效果是非常理想的，此法應(yīng)在各醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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