流行性感冒的臨床診斷及治療

摘要：流行性感冒是人類面臨的主要公共健康問(wèn)題之一，是由流行性感冒病毒引起的急性上呼吸道傳染病，好發(fā)于秋冬季節(jié)，主要在學(xué)校、單位及公共娛樂(lè)場(chǎng)所人群聚集的地方迅速傳播。流感的流行病學(xué)最顯著特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）。如何有效控制和治療流行性感冒是眾多基層醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。本文從流行性感冒的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療原則、確診標(biāo)準(zhǔn)、臨床用藥等綜述流行性感冒的診斷與治療。

關(guān)鍵詞：流行性感冒；病因；治療原則；診斷標(biāo)準(zhǔn)；藥物治療

流行性感冒是由流行性感冒病毒引起的急性上呼吸道傳染病，好發(fā)于秋冬季節(jié)，主要在學(xué)校、單位及公共娛樂(lè)場(chǎng)所人群聚集的地方迅速傳播。流感不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力 ，還可使年老體弱或有慢性基礎(chǔ)疾病者因并發(fā)細(xì)菌性肺炎、中毒性腦病或中毒性休克而死亡[1]。由于流行性感冒是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，大約持續(xù)7w，病情重，易并發(fā)鼻炎、咽喉炎、肺炎、心肌炎等疾病，嚴(yán)重危害人們的身體健康[2]。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，每年都有一次小的流行，且每次流感病毒均有所不同， 因此在臨床上就需要我們醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行認(rèn)真分析、研究，進(jìn)而對(duì)癥治療。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 病原學(xué)和流行病學(xué) 流感病毒屬正粘病毒科，系RNA病毒。病毒顆粒呈球型，直徑約80～120nm。根據(jù)病毒抗原所在部位不同分內(nèi)部抗原和外層抗原兩類，內(nèi)部抗原的核心為單鏈核糖核酸蛋白，據(jù)其抗原性不同將流感病毒分為甲、乙、丙三型；外層抗原為糖蛋白，包括血凝素和神經(jīng)氨酸酶兩種。據(jù)其抗原性不同又可將同型病毒分為若干不同亞型，外層抗原常常發(fā)生抗原性變異。

1.2 發(fā)病機(jī)制和病理生理 流感的發(fā)病主要由于流感病毒直接造成呼吸道粘膜細(xì)胞損傷所致，根據(jù)病變主要部位及其嚴(yán)重程度可分為單純型、肺炎型和中毒型等[3]。流感病毒通過(guò)空氣飛沫侵入呼吸道，借助病毒表面的血凝素與呼吸道粘膜上皮細(xì)胞表面的受體結(jié)合并吸附其上，神經(jīng)氨酸酶同時(shí)作用于上皮細(xì)胞的核蛋白受體并與之結(jié)合。侵入的病毒可在上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，損害柱狀纖毛上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和腺體分泌，并導(dǎo)致上皮細(xì)胞的增生、壞死、粘膜局部充血、水腫和淺表潰瘍等卡他性病變，這是單純型流感的基本病變；如病變繼續(xù)擴(kuò)散到支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和支氣管周圍組織，可引起粘膜水腫、充血、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有微血管栓塞、壞死、小動(dòng)脈瘤形成和出血等，即形成臨床上的肺炎型流感；如病變波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦膜充血及腦組織軟化等，即中毒型流感。附著細(xì)胞表面的病毒可迅速擴(kuò)散，侵入血液或淋巴循環(huán)，繼而引起全身臨床表現(xiàn)[4]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀和體征 流感起病急驟，以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。根據(jù)臨床表現(xiàn)主要分為單純型、肺炎型、中毒型等。

2.1.1 單純型 最常見(jiàn)，主要癥狀有頭痛、畏寒、高熱、腰背及四肢酸痛、乏力等，高熱常持續(xù)2～3d后逐漸下降，此后，呼吸道癥狀出現(xiàn)，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等。

2.1.2 肺炎型 可由單純型轉(zhuǎn)變或直接發(fā)病為肺炎型，多見(jiàn)于嬰幼兒、年老體弱者。起病初同單純型流感，1～2d后癥狀加重，表現(xiàn)為高熱不退、咳嗽劇烈、氣促發(fā)紺、咯血性痰、兩肺濕啰音。胸部X線檢查見(jiàn)雙側(cè)肺野呈散在性絮狀陰影。

2.1.3 中毒型 流感病毒侵入神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)引起中毒癥狀，臨床表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎，出現(xiàn)持續(xù)高熱、昏迷、抽搐、可有腦膜刺激征。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，繼發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。

2.3 并發(fā)癥 并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可出現(xiàn)細(xì)菌性氣管炎、支氣管炎或肺炎。細(xì)菌性肺炎常于流感后2～4d出現(xiàn)高熱、劇咳、膿性痰、呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，痰培養(yǎng)可有病原菌生長(zhǎng)。

3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 需要考慮流感的臨床情況

3.1.1在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：①發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。②發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。③嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。④老年人新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。⑤重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。

3.1.2 在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史。如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來(lái)等。

3.2 需要安排病原學(xué)檢查的病例 若有條件，對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷。對(duì)于明確診斷與否會(huì)對(duì)臨床處理產(chǎn)生影響的病例，宜積極安排病原學(xué)檢查。這些病例一般包括：需決定是否應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療的高危病例；是否確診對(duì)安排其他診斷檢查有影響的病例；需決策是否應(yīng)用抗生素治療的病例；等待診斷結(jié)果來(lái)安排相應(yīng)感染控制措施的病例；進(jìn)行流行病學(xué)采樣調(diào)查的病例等[5]。

3.3 確診標(biāo)準(zhǔn) 具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診為流感： ①流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。②流感病毒快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。③流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。④急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

3.4 重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn) 流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。①神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。②呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童>30次/min；1歲～5歲>40次/min；2月齡～12月齡>50次/min；新生兒～2月齡>60次/min。③嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。④少尿：成人尿量<400ml/24hr；小兒尿量<0.8ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒<200ml，學(xué)齡前兒<300ml，學(xué)齡兒<400ml，14歲以上兒童<17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。⑤動(dòng)脈血壓<90/60 mmHg。⑥動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg或氧合指數(shù)<300。

⑦胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大≥50%。⑧肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等酶水平迅速增高。⑨原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。

4 治療原則

4.1 根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。

4.1.1住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上） ①妊娠中晚期婦女。②基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。③符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。④伴有器官功能障礙。

4.1.2 非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。

4.2 在發(fā)病36h或48h內(nèi)盡早開(kāi)始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病48h后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。

4.3 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。一般地說(shuō)，中、后期（≥5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儯R床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎恰當(dāng)、合理選用抗生素。

4.4 合理使用對(duì)癥治療藥物。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。

5 臨床藥物治療

5.1 常用藥物

5.1.1 抗病毒藥 主要有金剛烷胺、甲基金剛烷胺、利巴韋林等。

5.1.2 解熱鎮(zhèn)痛藥 主要有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等。

5.1.3 止咳藥 主要有可待因、噴托維林、復(fù)方桔梗片等。

5.1.4 祛痰藥 主要有溴乙新、鮮竹瀝、鹽酸氨溴索等。

5.1.5 抗菌藥 常用藥物主要有青霉素類、頭孢菌素類。

5.2 藥物作用機(jī)制 主要介紹抗病毒藥的作用機(jī)制。

金剛烷胺是人工合成的三環(huán)癸烷衍生物，低濃度時(shí)能特異性地抑制甲型流感病毒，其抗病毒作用是通過(guò)阻止病毒脫衣殼及其核酸釋出，從而抑制病毒的復(fù)制和增殖，高濃度時(shí)也可抑制乙型流感病毒。甲基金剛烷胺是金剛烷胺的衍生物，作用與其相似。

利巴韋林是次黃嘌呤核苷類似物，為廣譜抗病毒藥，對(duì)DNA和RNA病毒均有抑制作用，其作用機(jī)制是抑制病毒核酸復(fù)制，即當(dāng)藥物進(jìn)入細(xì)胞后磷酸化為利巴韋林單磷酸，競(jìng)爭(zhēng)性抑制肌苷-5L單磷酸脫氫酶，使肌苷單磷酸不能轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤單磷酸，阻斷鳥(niǎo)苷單磷酸的合成，從而抑制病毒復(fù)制。對(duì)甲、乙型流感病毒均有效。

5.3 藥物選擇

5.3.1 抗病毒治療 ①金剛烷胺：主要用于甲型流感的防治，對(duì)乙型流感無(wú)效。片劑，成人用量200mg/d，療程5～7d。50%患者用藥后發(fā)熱和其他癥狀減輕、持續(xù)時(shí)間縮短1～2d，排毒量減少，應(yīng)在發(fā)病后24～48h內(nèi)服用，否則無(wú)效。甲型流感流行期間，服用該藥可防止50%～90%的接觸者發(fā)病，預(yù)防用藥量為100mg/d，持續(xù)4～8w。②甲基金剛烷胺：作用與金剛烷胺相似，但對(duì)甲型流感病毒的作用強(qiáng)2～4倍，抗病毒譜更廣，毒副作用更小。片劑，常用量口服200mg/d，分1～2次，療程5～7d。③利巴韋林：廣譜抗病毒藥，對(duì)甲、乙型流感病毒均有效；為水溶性，有片劑、膠囊、溶液、氣霧劑、針劑等多種劑型。成人可選用片劑或膠囊口服，100～300mg，3/d，療程2～3d；兒童可選用溶液口服或氣霧劑5mg/ml，噴霧吸入，療程3～6d；病情嚴(yán)重者可靜脈給藥，10～15mg/（kg/d）緩慢滴注。

5.3.2 對(duì)癥治療 ①解熱鎮(zhèn)痛藥：高熱、嚴(yán)重頭痛和全身酸痛者可酌情選用阿司匹林或?qū)σ阴０被拥?，但?yīng)避免因出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫，必要時(shí)靜脈輸液；兒童禁用阿司匹林，以防止發(fā)生Reye綜合征。②止咳化痰藥：干咳者可給予噴托維林或可待因；肺炎型或合并細(xì)菌感染者痰液增多且粘稠，可選用溴乙新、鮮淡竹瀝或鹽酸氨溴索，成人口服沐舒坦30mg，3次/d，兒童1.2～1.6mg/（kg/d），分次服用。③其他：胃腸型患者惡心、嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者，可給予甲氧氯普胺10mg，肌注，或給予地芬諾酯；出汗較多或有脫水者可靜脈輸液。

5.4 并發(fā)癥治療 流感并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可從痰液中培養(yǎng)出病原菌，以金葡菌、肺炎球菌和嗜血桿菌較多見(jiàn)，可酌情選用適宜的抗菌藥物治療，如青霉素類、頭孢菌素類或喹諾酮類。

6 結(jié)論

流行型感冒一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病，起病急劇，雖然大多為自限性，但是在重癥感染或引起并發(fā)癥時(shí)則需要住院治療。如何有效控制和治療流行性感冒是眾多基層醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。因此，我們每一位基層醫(yī)務(wù)工作者在流行性感冒的臨床診斷和治療工作中認(rèn)真研究、分析和總結(jié)。

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