藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品費(fèi)用控制中的作用

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)原理與方法在藥品領(lǐng)域內(nèi)的具體運(yùn)用。廣義的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmaceutical economics）主要研究藥品供需方的經(jīng)濟(jì)行為，供需雙方相互作用下的藥品市場定價(jià)，以及藥品領(lǐng)域的各種干預(yù)政策措施等。狹義的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics）是一門將經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，方法和分析技術(shù)運(yùn)用于臨床藥物治療過程，并以藥物流行病學(xué)的人群觀為指導(dǎo)，從全社會(huì)角度展開研究，以求最大限度的合理利用現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生資源的綜合性應(yīng)用科學(xué)。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法來研究和評估藥物治療的成本與效果及其關(guān)系的邊緣學(xué)科。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究任務(wù)主要是通過成本分析對比不同的藥物治療方案或藥物治療方案與其他治療方案的優(yōu)劣，設(shè)計(jì)合理的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案，保證有限的社會(huì)衛(wèi)生保健資源發(fā)揮最大的效用。例如：肝硬化門靜脈高壓可產(chǎn)生不同程度的胃粘膜損害及出血，稱之為門靜脈高壓性胃病（portal hypertensive gas.tropathy，PHG），眾多研究表明，降低門靜脈壓是治療PHG急性出血的主要方法[1]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)原理與方法在藥品領(lǐng)域內(nèi)的具體運(yùn)用，通過領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)評價(jià)的理論與方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)藥領(lǐng)域的特殊性而發(fā)展的新興學(xué)科，研究如何以有限的藥物資源實(shí)現(xiàn)最大的健康效果改善的科學(xué)。

1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理與方法

1.1成本分析 成本分析僅關(guān)注投入成本，可以為總體醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療資源優(yōu)化配置提供基本信息。

1.2成本-效益分析 將藥物治療的成本與所產(chǎn)生的效益歸化為以貨幣為單位的數(shù)字，用以評估藥物治療方案的經(jīng)濟(jì)性。成本效益分析是比較單個(gè)或多個(gè)藥物治療方案之間或其他干預(yù)所耗費(fèi)的成本和由此產(chǎn)生的結(jié)果值（效益）的一種方法，它要求成本和效益均用貨幣來表示。效益可是多方面的，比如，如果效益是挽救了生命、改善了患者的生活質(zhì)量或降低了發(fā)病率，那么那些生存者的貨幣金額值、改善生活質(zhì)量或避免因發(fā)病所消耗的全部衛(wèi)生資源的貨幣價(jià)值就是效益。

1.3成本-效果分析 與成本-效益分析的差異在于，藥物治療的效果不以貨幣為單位表示，而是用其他量化的方法表達(dá)治療目的，如延長患者生命時(shí)間等。成本效果分析是較為完備的綜合經(jīng)濟(jì)評價(jià)形式之一，主要比較健康效果差別和成本差別，其結(jié)果以單位健康效果增加所需成本值（即成本效果分析比值）表示。其特點(diǎn)是治療結(jié)果不用貨幣單位來表示，而采用臨床指標(biāo)，如搶救患者數(shù)、延長的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用兩種表示方法：①成本與效果比值法，即每產(chǎn)生一個(gè)效果所需的成本；②增量成本與增量效果比值法，是指如果給予一增量成本，是否能產(chǎn)生增量效果呢？成本效果分析雖然受到其效果單位的限制，不能進(jìn)行不同臨床效果之間的比較，但其結(jié)果易于為臨床醫(yī)務(wù)人員和公眾接受，是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的常用手段。

1.4成本-效用分析 成本-效用分析是更細(xì)化的成本效果分析，它不僅關(guān)注藥物治療的直接效果，同時(shí)關(guān)注藥物治療對患者生活質(zhì)量所產(chǎn)生的間接影響，著重與分析醫(yī)療成本與患者生活質(zhì)量提升的關(guān)系。成本效用的分析是成本效果的發(fā)展，與成本效果有許多相似之處。成本效用分析是在結(jié)合考慮用藥者意愿、偏好和生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，比較不同治療方案的經(jīng)濟(jì)合理陛。從某種程度上講，兩者均用貨幣來衡量成本。并且測量結(jié)果也都采用臨床指標(biāo)作為最終結(jié)果的衡量參數(shù)。所不同的是成本效果為一種單純的生物指標(biāo)（如延長壽命時(shí)間、增加體重量等），成本效用分析的結(jié)果卻與質(zhì)量密切相關(guān)，注意到患者對生活質(zhì)量的要求，采用效用函數(shù)變化[常用單位是生活質(zhì)量調(diào)整年（QALY，Quality Adjusted Life Years）]，而非健康結(jié)果變化。其可以進(jìn)行不同疾病藥物治療措施的比較，是近年來受到推崇的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法。然而，不同疾病影響患者生活的不同方面，通用的生活質(zhì)量指標(biāo)不能反映疾病的特殊性，因此，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究界對于成本效用分析的合理性尚有爭議。

1.5最小成本分析 用于兩種或多種藥物治療方案的選擇，雖然只對成本進(jìn)行量化分析但也需要考慮效果，這是最小成本分析與成本分析的區(qū)別。最小成本分析又稱為成本分析，是成本效果分析的一種特例，它是在臨床效果完全相同的情況下，比較何種藥物治療（包括其他醫(yī)療干預(yù)方案）的成本最小。它首先必須證明兩個(gè)或多個(gè)藥物治療方案所得結(jié)果之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P>0.05，然后通過分析找出成本最小者。由于它要求藥物的臨床治療效果，包括療效、副作用、持續(xù)時(shí)間完全相同，所以應(yīng)用范圍較局限。

2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在中醫(yī)藥評價(jià)中尚未得到應(yīng)用的主要原因

2.1藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在中國起步較晚，僅有十幾年的歷史，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論方法的引入和研究還處于初級階段。在實(shí)際應(yīng)用上，主要還是在臨床合理用藥方面的研究報(bào)道較多，而且是進(jìn)入21世紀(jì)以后才逐漸增多起來。應(yīng)用最多的是抗微生物用藥研究，其次是用于循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和抗腫瘤等藥物，基本上也是以西藥應(yīng)用為主。

2.2在方法應(yīng)用上，主要還是以成本-效果分析為主，產(chǎn)出指標(biāo)是以生化醫(yī)學(xué)和疾病指標(biāo)為主，極少見到有關(guān)生存和生命質(zhì)量的研究結(jié)果。而中醫(yī)與發(fā)源于西方的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系的不同，恰恰造成了其在很多情況下對疾病和治療疾病療效的判斷不是以生化指標(biāo)為依據(jù)，從而使得藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在中醫(yī)藥評價(jià)中應(yīng)用起來比較困難。西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以還原論為基礎(chǔ)，以實(shí)驗(yàn)加推理為主，它把復(fù)雜事物分解為基本組成單元來研究，把人體還原為各個(gè)器官，又把器官還原為很多細(xì)胞組成的集合，細(xì)胞又有細(xì)胞壁、細(xì)胞質(zhì)，更進(jìn)一步，細(xì)胞還可以還原成DNA的雙螺旋結(jié)構(gòu)；對于導(dǎo)致疾病的因素也是無限分化，無論是細(xì)菌還是病毒都要找出來消滅它。這就使得許多生化指標(biāo)都可以比較容易成為現(xiàn)代醫(yī)藥的產(chǎn)出評價(jià)指標(biāo)，也使得最初的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)比較容易在現(xiàn)代醫(yī)藥研究中得到應(yīng)用。

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同，建立在中國傳統(tǒng)文化和哲學(xué)基礎(chǔ)之上的中醫(yī)，是側(cè)重于把復(fù)雜的事物作為整體來研究，是以歸納和實(shí)踐檢驗(yàn)為主。它不僅將人作為一個(gè)整體，甚至將人與環(huán)境、自然作為一個(gè)整體來看待。強(qiáng)調(diào)天人合一，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)身固本。在對待疾病上，中醫(yī)主張把人的身體機(jī)能調(diào)整到最佳狀態(tài)來抵抗外毒侵襲，強(qiáng)調(diào)邪不壓正，在很多情況下，采用中醫(yī)藥治療，患者能與病毒或腫瘤共存，但不發(fā)作，患者的生命質(zhì)量不錯(cuò)，存活時(shí)間比預(yù)期增加，這種情況在中醫(yī)藥治療艾滋病患者、腫瘤病患者的實(shí)踐中我們會(huì)經(jīng)?？吹?。但如果非要使用生化指標(biāo)來衡量，就很難評價(jià)中醫(yī)的療效。因此，在效果這個(gè)層面上中西醫(yī)的療效是無法用同樣的標(biāo)準(zhǔn)來評判的。然而，當(dāng)我們使用成本―效用分析方法時(shí)，我們就找到了二者的共同點(diǎn)。因?yàn)?，以生命質(zhì)量年作為效用指標(biāo)是符合中醫(yī)藥的療效判定思想的。也就是說，當(dāng)我們站在更高的水平上來看待中西醫(yī)的產(chǎn)出時(shí)，我們就會(huì)得到殊途同歸的結(jié)果。但是，在現(xiàn)階段廣泛地采用質(zhì)量生命年作為中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的主指標(biāo)還存在著技術(shù)和方法上的困難，這不僅是對中醫(yī)藥進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的困難，也是我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在更高水平上的應(yīng)用的困難。

2.3中醫(yī)藥的不可分割性和中醫(yī)辨證個(gè)體化診療的難以規(guī)范性，也是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在中藥藥物評價(jià)研究中的難點(diǎn)。

2.4藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在獲得政府支持、藥物申報(bào)注冊、醫(yī)療保險(xiǎn)償付和定價(jià)決策上還沒有得到充分的重視，這是我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)還沒有充分發(fā)展的一個(gè)政策層面上的原因。

2.5由于沒有強(qiáng)制性要求，絕大多數(shù)的中國制藥企業(yè)特別是中藥企業(yè)也還沒有意識(shí)到開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與企業(yè)利益的相關(guān)性，故而其參與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用研究的動(dòng)力不足，未能成為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的重要的參與力量。

3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在中醫(yī)藥評價(jià)中應(yīng)用前景廣闊

3.1國際經(jīng)驗(yàn)表明藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)在原研藥、創(chuàng)新藥的評價(jià)中是最有用的。我國真正具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的原研藥、創(chuàng)新藥實(shí)際上極少，而建立在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上開發(fā)的中藥才是最有可能獲得較多自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的。因此，盡早在中醫(yī)藥領(lǐng)域內(nèi)開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)研究與實(shí)踐較之晚開展對國家更為有利。

3.2從中醫(yī)藥行業(yè)的自身發(fā)展來說，開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)也十分必要。我國的基本衛(wèi)生政策是中西醫(yī)并重，但在實(shí)際上，中醫(yī)藥并沒有在各級政府及相關(guān)管理部門得到與現(xiàn)代醫(yī)藥同樣的重視，一些中醫(yī)政策還沒有落到實(shí)處。要發(fā)展中醫(yī)藥，得到政策的支持，就要說清楚自己的優(yōu)勢到底在哪里，要說清楚為什么支持中醫(yī)藥發(fā)展是對國家、對民族有利的事情。這就需要用數(shù)據(jù)說話，用事實(shí)說話，當(dāng)然也就涉及到了評價(jià)問題。無論是中醫(yī)，還是中藥，只有證明了治療同樣的患者，長遠(yuǎn)看療效是好的，而且經(jīng)濟(jì)上花費(fèi)也較少，群眾是接受和滿意的，拿出過硬的數(shù)據(jù)，才能說服政府及相關(guān)管理部門給予政策支持和投入。而只強(qiáng)調(diào)中醫(yī)是國粹需要保護(hù)，中醫(yī)條件差，政府投入少，這樣要求支持就顯得理由不夠充分。我們應(yīng)該建立起可以在同一平臺(tái)上進(jìn)行比較的標(biāo)準(zhǔn)，并且采用公認(rèn)的可行的方法，這就是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法。

3.3要讓藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)得到廣泛的應(yīng)用，首先要讓人們認(rèn)識(shí)到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)有用。要達(dá)到這個(gè)目的需要相當(dāng)多的前期研究工作，這是一項(xiàng)需要大量投入的工程，而在沒有完成這個(gè)工程之前，人們還無法真正認(rèn)識(shí)到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用，這又反過來影響了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展，使之落入一個(gè)兩難的境地。要完成這個(gè)工程需要一大批有遠(yuǎn)見的學(xué)者、政策決策者、企業(yè)管理者。而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究與發(fā)展，不能只限于學(xué)者、院校和科研機(jī)構(gòu)，還應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展到企業(yè)和決策者的層面。在學(xué)科發(fā)展和相關(guān)研究人才資源尚不完全的情況下，單純的研究者推動(dòng)是難以使藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)得到快速發(fā)展的。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的起步階段，應(yīng)當(dāng)有一些大的醫(yī)藥企業(yè)，特別是要有中醫(yī)藥企業(yè)做出公益性質(zhì)的支持，并培養(yǎng)出一大批專業(yè)人員。只有得到企業(yè)的關(guān)注和政府的重視與支持，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)才能在中國得到更快的發(fā)展。

4 中醫(yī)藥領(lǐng)域開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的人才問題

對于我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的人才培養(yǎng)需要院校做出更多的努力，而對于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)如何在中醫(yī)藥方面應(yīng)用，也需要中醫(yī)院校做出積極的開拓。從目前全國中醫(yī)院校的總體情況來看，基本上還沒有獨(dú)立開設(shè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)課程。但藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)常用的基本方法（成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析）作為重要的課程內(nèi)容之一在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)里占有較大篇幅，主要面對衛(wèi)生管理專業(yè)的學(xué)生講授，該課程通常也有部分中醫(yī)、中藥專業(yè)的學(xué)生選修醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。目前，中醫(yī)藥院校還沒有充分重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)的原因大致有兩個(gè)：①社會(huì)需求沒有達(dá)到一定水平，上至院校的有關(guān)管理者，下至普通教師對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)還幾乎沒有認(rèn)識(shí)，對開設(shè)這個(gè)課程人們還有疑問，要改變這種狀況就需要一個(gè)說服與提高認(rèn)識(shí)的過程；②要開設(shè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)課程就需要有能教授這個(gè)學(xué)科的教師，當(dāng)前在國內(nèi)還很缺乏這方面的師資，系統(tǒng)開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的機(jī)構(gòu)與研究者更少，而進(jìn)行中醫(yī)藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的人員更是幾乎沒有。因此，加快對熟悉中醫(yī)藥問題的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)人才培養(yǎng)，啟動(dòng)相關(guān)研究，是將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)盡快引入中醫(yī)藥領(lǐng)域的先決條件。

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