PPH治療環(huán)狀混合痔的診治體會

摘要：目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)間切除釘合術(shù)（Procedu for prolapsed and bemorrhoids，PPH）治療重度環(huán)狀混合痔的臨床應用。方法 回顧我院2012年5月～2014年4月PPH治療Ⅲ～Ⅳ度的環(huán)狀混合痔患者60例臨床資料。結(jié)果 術(shù)后肛門平整無水腫，排便后未見痔核脫出及肛門異物感，無肛管縮小和肛門狹窄。結(jié)論 結(jié)果表明環(huán)狀混合痔可采取PPH加痔核部分切除術(shù)，療效滿意，切實可行。

關鍵詞：PPH；混合痔；吻合器

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（Procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）是基于肛墊下移學說建立起來的治療重度痔的新術(shù)式，其通過環(huán)型切除直腸下端黏膜來治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔的手術(shù)方法是近年來痔手術(shù)治療方面最重要的進展之一。我院普外科2012年5月～2014年4月應用該技術(shù)加痔核部分切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔60例，均取得了很好的療效。報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組60例均為Ⅲ-Ⅳ度環(huán)狀混合痔，男38例，女22例，年齡39～67歲不等。病程2～15年。全部患者排便后混合痔脫出體外，可用手回納肛門者47例，回納后仍然脫出者13例。所有患者均有明顯便血和肛門墜脹不適，有的甚至疼痛難忍。

1.2方法 術(shù)前晚均口服甘露醇250 ml清潔腸道，飲水2000 ml以行腸道準備，腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉 患者取截石位，常規(guī)消毒，擴肛，外翻肛緣，插入透明肛鏡，縫合或用組織鉗夾固定肛緣。視痔瘡脫出程度，直接在齒線上方3～5 cm作兩道粘膜下荷包縫合，間距1～2 cm，完全旋開PPH吻合器，吻合器抵釘座插入超過2道荷包縫線上方，結(jié)扎荷包線，使用導線器將結(jié)扎線經(jīng)吻合器兩個側(cè)孔拉出，旋緊吻合器并牽拉結(jié)扎線。女性患者檢查陰道后壁是否被誤夾，擊發(fā)，完成切割吻合，保持緊閉狀態(tài)30～60 s。逆時針旋松并取出吻合器，在吻合口3、6、9點處縫扎，通過半弧形縫扎器檢查吻合口，若有活動性出血即用4號絲線作\"8\"字縫合止血，無出血即取出透明肛管擴張器。一般見混合痔基本回縮至肛內(nèi)，查無活動性出血后，無菌紗布、油紗條中間夾24號引流管塞入肝門內(nèi)，外置無菌敷料包扎。

2 結(jié)果

本組68例手術(shù)均一次成功。原位于肛門外脫出的較大混合痔給予切除，余下較小的混合痔內(nèi)痔與部分外痔向上被提人肛管內(nèi)。肛門平整，無水腫，無皮贅突起。術(shù)后均有下腹部墜脹不適和肛門燒灼狀疼痛，給予肌注哌替啶均可緩解。術(shù)后1～3 d排便，有感覺性大便失禁者5例。無明顯疼痛，無便血，無肛門突出異物感，未見痔核脫出，檢查肛門內(nèi)外已無肥大痔體。創(chuàng)口平均愈合時間14 d。術(shù)后患者住院時間平均8 d。隨訪2～36個月，無1例復發(fā)。

3討論

自1998年Longo提出PPH手術(shù)治療重度痔以來，國內(nèi)外已開展PPH手術(shù)數(shù)萬例。其短期療效肯定，雖然目前還缺乏長期療效的隨訪報道，但PPH術(shù)因其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、無痛或微痛等優(yōu)點。已被臨床醫(yī)生廣泛接受。PPH手術(shù)方法的機理是利用特制的圓形吻合器經(jīng)肛門插入直腸，環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時進行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復肛墊的正常解解剖位置，起\"懸吊\"作用，同時切斷位于黏膜下層來自直腸上動脈的分支，起\"斷流\"作用，術(shù)后能使痔的供血減少，痔塊逐漸萎縮，從而達到根治的目地。，一方面治療了環(huán)狀混合痔，另一方面有效地保留了肛管的精細控便能力，因此PPH手術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢，內(nèi)痔Ⅲ-Ⅳ度尤其呈環(huán)狀脫垂者是目前比較公認的PPH的適應證（3～5），也有必要行PPH。外痔在行PPH后予以修剪，這是因為反復的內(nèi)痔脫出必然會使得相應的肛管皮膚松弛，這往往是重度混合痔主要的外痔成分。PPH在使肛墊回復的同時也使肛管皮膚回歸原位。外痔部分自然也就大大減小了。在操作時應注意在荷包縫好、松開牽拉鉗后，用示指或無創(chuàng)傷鉗裹紗布將痔核及脫出的肛管組織盡量往直腸內(nèi)推送.使牽拉入吻合器中心桿內(nèi)的組織充分回縮。我們采用的都是雙荷包縫合，依此操作切下來的組織平均寬度達3 cm，回縮效果顯著，因此患者疼痛程度輕，愈合時間、并發(fā)癥也顯著性減少，PPH應作為治療重度環(huán)狀混合痔尤其是內(nèi)痔為主的重度環(huán)狀痔患者的首選術(shù)式。

本組患者術(shù)后均有不同程度的疼痛，可分為肛門疼痛，肛門下墜感，下腹墜痛，疼痛持續(xù)時間從2 h～lw不等。均予以對癥處理。理論上認為PPH手術(shù)不涉及齒狀線以下。一般不會出現(xiàn)疼痛。但實際操作中需要行擴肛，組織鉗對肛緣的牽拉，內(nèi)括約肌的牽拉受損，術(shù)后吻合釘外露等原因都會引起術(shù)后肛門疼痛。筆者認為出現(xiàn)嚴重疼痛的可能原因為：①切割吻合時部分肌肉被切除或進入吻合圈；②吻合口過低靠近齒線造成的軀體神經(jīng)傳導的疼痛。因此。做荷包時應注意深度，在黏膜下層進行，注意荷包縫合的高度。

利用PPH技術(shù)治療嚴重脫垂內(nèi)痔、混合痔是一種新的手術(shù)方式，從目前治療的近期效果看該手術(shù)方式較傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有很多優(yōu)點：①由于不切除肛墊，最大程度保留肛門正常功能，避免肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥，術(shù)后精細控便能力少受影響；②由于肛門部皮膚及痔核不予切除，肛管及肛門部皮膚沒有創(chuàng)面，術(shù)后傳統(tǒng)手術(shù)后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥少見，術(shù)后患者能夠很快恢復正常的生活；③無痛：創(chuàng)口在齒狀線上方，無脊神經(jīng)感覺末梢，將脫出肛門的痔瘡拉回原位，同時截斷向痔瘡提供血液的血管，不損傷肛周皮膚，故術(shù)后疼痛明顯減輕；④手術(shù)時間短：整個過程只需30min左右；⑤創(chuàng)傷小、恢復快：吻合器環(huán)形切除粘膜為非開放性傷口，創(chuàng)口一次性吻合，出血少，無開放，免除術(shù)后換藥煩惱，加快康復周期，可很快恢復正常生活；⑥吻合口大小相對固定，而且位于直腸黏膜，理論上不會發(fā)生皮膚疤痕攣縮所致肛門狹窄；⑦由于有配套的器械，手術(shù)操作簡單而且標準化，便于推廣及評價預后，特別適合中老年人、白領人群及傳統(tǒng)治療復發(fā)者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內(nèi)脫的患者，但對妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘，盆腔腫瘤、門靜脈高壓癥或不能耐受手術(shù)者均不推薦使用。PPH手術(shù)禁忌癥包括：膿腫，壞疽，肛門狹窄，全層直腸脫垂。

作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區(qū)組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上說，前提是正確的，在技術(shù)上是可行的，此種治療方法是符合現(xiàn)代痔治療原則的。從手術(shù)結(jié)果來看，療效不錯。缺點是PPH器械不能重復利用，價格昂貴。另外一個問題是該方法引進國內(nèi)時間不長，遠期療效尚待觀察，我們相信隨著該技術(shù)的推廣，掌握該技術(shù)的醫(yī)生越來越多，廣大重度痔患者將會獲得最大的利益。

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