急性肺膿腫的臨床診斷及治療體會

摘要：目的 探討急性肺膿腫的臨床診斷及治療。方法 回顧性研究分析20例急性肺膿腫的臨床資料。根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查進行診斷。臥床休息，加強支持療法，對癥治療，使用大劑量的抗菌藥物治療。結果 急性肺膿腫經積極有效的治療，治愈率可達80%。結論 合理的應用抗生素和供給足夠熱量和維生素、必要氨基酸和血漿，注意補充水分，維持電解質平衡，必要時吸氧。

關鍵詞：急性肺膿腫；臨床檢驗；X線診斷

急性肺膿腫：肺膿腫是多種病因所引起的肺組織化膿性病變，形成包括壞死物或液化壞死物的膿腔，常出現(xiàn)液平面。急性起病，發(fā)病時間小于6w，寒戰(zhàn)、高熱，呈弛張熱，咳嗽、咳粘液痰，或咳粘液膿性痰。伴患側胸痛、氣促。病后10d左右咳嗽加劇，咳大量膿痰，常見咯血。根據(jù)病因可分為吸入性肺膿腫，病原體經口、鼻、咽腔吸入，為急性肺膿腫發(fā)病的最主要原因。血源性肺膿腫，因皮膚外傷感染、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)，經數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰量不多，極少咯血。繼發(fā)性肺膿腫，多繼發(fā)于其他疾病，如金黃色葡萄球菌和肺炎克雷白桿菌肺炎、空洞性肺結核、支氣管擴張癥和支氣管癌等繼發(fā)感染，可引起急性肺膿腫。肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染、膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成膿腫。肺膿腫的發(fā)病部位右肺多于左肺，下葉多于上葉，一般單發(fā)者為多。根據(jù)細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。積極抗感染治療的同時改善患者的免疫功能，治療基礎疾病，對提高治愈率、減少病死率同等重要。選取臨床2013年5月～12月收治的20例患者的臨床診斷及治療體會分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組36例急性膿腫患者 男18例， 女18例，年齡25～46歲，發(fā)病急劇，急性病容，有高熱、寒戰(zhàn)、乏力，咳嗽、胸痛，發(fā)病1w左右可有大量膿痰，有腥臭味，放置后可分3層，上層為白色泡沫樣，中層為混濁液，下層為膿性物質。每天咳痰可達數(shù)百毫升，而且痰均有腥臭味。

1.2輔助檢查 WBC可達20×109/L以上，中性粒細胞>0.8～0.9，核明顯左移，常有毒性顆粒，痰液培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)和藥敏試驗，有助于確定病原菌和選擇有效的抗生素。血源性者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。膿腫的X線表現(xiàn)根據(jù)類型，病期，支氣管的引流是否通暢以及有無胸膜并發(fā)癥有所不同。在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，其周圍被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。吸入性肺膿腫在早期化膿性炎癥階段，有典型的X線征象為大片濃密模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段，與細菌性肺炎相似，膿腫形成后，大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面。消散期，膿腔周圍炎癥逐漸吸收，膿腔縮小至消失，最后殘留少許纖維條索陰影。胸部CT檢查：可更好了解病變范圍、部位及空腔情況?；颊叨嘤袧饷芮蛐尾≡睿渲杏幸夯?；或有呈類圓形的厚壁膿腔，膿腔內有液平面出現(xiàn)，膿腔內壁不規(guī)則狀，周圍有模糊炎性影。伴膿胸者尚有患側胸腔積液改變。

1.3鑒別診斷 細菌性肺炎：早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現(xiàn)很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當用抗菌藥物治療后仍高熱不退，咳嗽，咳痰加劇并咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。

空洞性肺結核繼發(fā)感染：空洞性肺結核是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節(jié)狀病灶，或肺內其他部位的結核播散灶，痰中可找到結核分枝桿菌。

1.4治療 原則上應根據(jù)細菌學和藥敏試驗結果選用抗生素?？蛇x用青霉素、阿米卡星，待細菌學和藥敏報告后再調整用藥。合并厭氧菌感染者可加大青霉素劑量或加用林可霉素，甲硝唑口服[1]。青霉素靜脈滴注240萬～1000萬/d，嗜肺軍團桿菌所致肺膿腫，可選紅霉素或喹諾酮類抗生素，療程一般8～12w。阿米巴肺膿腫應用甲硝唑等抗阿米巴治療?；蚺R床癥狀完全消失，X線片顯示，膿腔及炎癥病變完全消散，僅殘留條索狀纖維陰影為止，痰濃稠者，可用霧化以利痰液引流。體位引流排膿是縮短病程，加速病灶愈合，提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。對一般情況好，發(fā)熱不高的患者，使膿腫位于高位，在患部輕拍，2～3次/d，10～15min/次，有明顯痰液阻塞征象，可經纖支鏡沖洗并吸引。經內科常規(guī)治療3個月以上仍咳膿痰、膿腔無明顯改變者，或合并威脅生命的大咯血或不能與肺癌等鑒別時可行手術治療[2]。

2 結果

急性肺膿腫經積極有效治療，治愈率可達86%。

3 討論

急性肺膿腫起病急驟，畏寒高熱，約經8～14d空腔形成后40%～70%的病例咳大量膿性帶臭味痰。病變累及胸膜，可出現(xiàn)胸痛，約1/3的病例同膿腫破入胸腔可形成膿胸，出現(xiàn)包裹性膿胸時，呼吸運動受限，氣促加重。

肺膿腫治療原則是抗菌藥物治療和膿液引流。急性中毒癥狀明顯者應臥床休息，加強支持療法，供給足量熱量和維生素，必有氨基酸和血漿等，注意補充水分，維持電解質平衡，必要時吸氧。對癥治療包括解熱，止咳祛痰等。有效的引流排膿可縮短病程，提高治愈率，是治療肺膿腫的重要措施。改善氣道受限，支氣管舒張劑可改善氣流受限，并幫助清除分泌物，伴有氣道高反應及可逆性氣流受限的患者常有明顯療效。對細菌肺膿腫而言，經驗性抗生素治療應覆蓋臨床懷疑的所有可能的病原體。早期的一線治療首選青霉素G，但隨著細菌耐藥出現(xiàn)，尤其是產生B-內酰胺酶的革蘭陰性厭氧桿菌的增多，青霉素G的治療，效果欠佳，甚至失敗，甲硝唑和克林霉素，輔以青霉素G對嚴重的厭氧菌肺炎是一種有效的的選擇。

血源性肺膿腫常為葡萄球菌感染，可選用耐青霉素酶的青霉素，當青霉素過敏時，可選用靜脈頭孢菌素及萬古霉素。對于肺炎克雷白桿菌或其他一些兼性需氧革蘭陽性桿菌，選用氨基糖苷類。

參考文獻：

[1]鄒忠.胸部X線診斷學[M].上海：上海人民出版社，1996：12.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1590-1593.

編輯/哈濤