集束化策略對ICU連續(xù)血液凈化并發(fā)中心靜脈導(dǎo)管感染的影響

摘要：目的 探討集束化策略對ICU連續(xù)血液凈化并發(fā)中心靜脈導(dǎo)管感染的影響。方法 收集我院ICU2011年01月～2012年12月收治的急危重患者行CBP治療共115例，其中53例為對照組，62例為干預(yù)組。.觀察兩組患者在ICU連續(xù)血液凈化中并發(fā)中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率。結(jié)果 對照組出現(xiàn)導(dǎo)管感染9例，干預(yù)組出現(xiàn)導(dǎo)管感染2例，應(yīng)用預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束化策略后中心靜脈導(dǎo)管感染明顯下降。 結(jié)論 集束化策略更有利于CBP患者CR-BSI的防治，通過嚴(yán)格的人員培訓(xùn)，院感專職人員及時(shí)督查指導(dǎo)，改進(jìn)操作程序，采用三通接頭，合理封管， 正確使用肝素帽，減少暴露性操作，保持系統(tǒng)的閉合環(huán)路，嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范血管通路及置換液的管理；有效地降低了CR-BSI的發(fā)生率，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：集束化策略；ICU ；連續(xù)血液凈化；中心靜脈導(dǎo)管感染

連續(xù)性血液凈化（CBP）是指所有連續(xù)、緩慢、等滲、全面地清除水份和溶質(zhì)的總稱[1]。ICU中急性腎損傷、慢性腎衰竭和急性藥物、毒物中毒等患者需行CBP的患者，建立合適的血管通路是CBP的必備條件之一。作為一種有效、簡便、易掌握的置管技術(shù)，中心靜脈置管（CVC）目前已廣泛應(yīng)用于CBP中[2]。而中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染是常見的并發(fā)癥，為了降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，我科根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，自2012年1月起制定了CBP患者預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束化策略，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年01月～2012年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治行CBP治療的急、慢性腎功能衰竭、農(nóng)藥中毒、藥物中毒、多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎患者共115例，平均年齡：（54±6）歲，2011年01～12月53例患者為對照組，2012年01～12月62例患者為干預(yù)組，兩組患者的年齡、性別、病情及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），全部使用美國ARROW公司生產(chǎn)的雙腔或三腔血濾專用中心靜脈導(dǎo)管。其中68例行股靜脈置管術(shù)，47例行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，兩種方式均能保持120～250ml/min的血流量。導(dǎo)管留置時(shí)間最長的1例達(dá)320h，為多臟器功能衰竭患者，最短的72h，為藥物中毒患者。

1.2 CR-BSI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定[3]診斷。

1.3 集束化策略

1.3.1 開展培訓(xùn)教育，規(guī)范操作流程 科室制定CBP操作流程、CVC操作和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行培訓(xùn)并成立CBP考核小組，對放置血濾中心靜脈導(dǎo)管的人員實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，對每個(gè)操作者的CBP上下機(jī)流程、CVC置管和維護(hù)過程進(jìn)行考核，考核合格后方可進(jìn)行操作及護(hù)理。

1.3.2 設(shè)立CBP質(zhì)量控制小組 設(shè)立CBP質(zhì)控小組，由CBP考核小組和院感專職監(jiān)控人員組成。院感專職監(jiān)控人員協(xié)助CBP考核小組每日在科室進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)控，評估CBP患者CVC各種易感染環(huán)節(jié)，監(jiān)控CBP上下機(jī)流程、置管與維護(hù)的操作過程，檢查置換液的配制與更換流程，監(jiān)督工作人員手衛(wèi)生規(guī)范及培養(yǎng)標(biāo)本的留取，監(jiān)控CR-BSI的發(fā)生。

1.3.3 CVC置管嚴(yán)格無菌操作 置管前先進(jìn)行置管部位皮膚評估，避開皮膚破損及瘢痕處。置管前用酒精做穿刺處皮膚消毒準(zhǔn)備，面積為15cm×15cm，消毒后自然晾干。穿刺時(shí)用0.5%碘伏，以穿刺點(diǎn)為中心，做局部皮膚消毒2次[4]；置管時(shí)要使用最大保護(hù)屏障[5，6]，鋪無菌范圍≥200cm×90cm，置管者穿一次性無菌手術(shù)衣，戴口罩、帽子、無菌手套以及使用手術(shù)薄膜。一旦不需CBP時(shí)應(yīng)盡早拔除CVC置管[5]。

1.3.4 CVC置管處的皮膚護(hù)理 行CBP治療時(shí)大多需要抗凝治療，穿刺點(diǎn)經(jīng)常會(huì)有滲血，因此我們選用含有止血棉的無菌透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，其質(zhì)軟、舒適、易于觀察。在日常維護(hù)中，每24h更換一次敷料，局部可用0.5%碘伏由內(nèi)向外作圓圈消毒2遍，范圍要寬于敷料面積（ 大于10cm×10cm） [7]。若敷料被污染、潮濕、松動(dòng)、卷邊等應(yīng)隨時(shí)更換，并記錄更換時(shí)間、更換者等；在治療中因血流不暢調(diào)整導(dǎo)管位置后尤其要注意保持導(dǎo)管穿刺處敷料的清潔。每天仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)拔管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)[8]。

1.3.5 CBP管路系統(tǒng)的管理 使用一次性血液濾過管路系統(tǒng)及透析器，管路使用時(shí)間不>72h。連接管路時(shí)采用三通接頭連接患者中心靜脈導(dǎo)管的動(dòng)脈端、血管通路的動(dòng)脈端、備用沖管的生理鹽水管路端，治療過程中如果需要進(jìn)行排氣、沖洗、回血等操作時(shí)，只需要調(diào)整三通接頭的盲端即可在保證整套系統(tǒng)閉封的情況下完成相應(yīng)的操作[9]。每次治療結(jié)束后，動(dòng)靜脈管路必須分別使用脈沖式方法注入無菌生理鹽水10～20ml，將血管壁附著的血液沖洗后，再分別注入25mg肝素液1.5ml（相當(dāng)于導(dǎo)管腔容量）正壓封管，以保證導(dǎo)管內(nèi)肝素化，防止血液逆流形成血栓。在CRRT治療的間隙期，也應(yīng)每日沖洗雙腔管1次，在沖洗前必須先抽吸回血，抽出前次所注入的肝素液，并觀察管路內(nèi)有無血栓形成[10]。每次管路和血管通路進(jìn)行分離時(shí)均更換新的無菌肝素帽，治療間隙期如果肝素帽有污染或有血跡及時(shí)更換，當(dāng)肝素帽的外面被污染時(shí)，即刻用75%的酒精棉球擦拭干凈。對于三腔導(dǎo)管的輸液端，我們采用正壓接頭封閉導(dǎo)管的末端，每72 h更換1次，有污染或血跡時(shí)隨時(shí)更換。每次連接血管通路時(shí)，均導(dǎo)管口皮膚選用75%酒精棉球按順-逆-順時(shí)針方向3次，待干后，再按同法用0.5%碘伏消毒2次[5]。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及手衛(wèi)生原則。

1.3.6 置換液的配制 配制置換液在具有層流條件的治療室中完成，現(xiàn)配現(xiàn)用，一般在前一袋置換液的使用時(shí)間還剩下20min左右時(shí)配置[9]；更換置換液等操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒、遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

1.3.7 規(guī)范留取血培養(yǎng)標(biāo)本 拔除CVC時(shí)常規(guī)做導(dǎo)管塵端培養(yǎng)， 若培養(yǎng)結(jié)果陽性應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管，拔管時(shí)留取導(dǎo)管腔內(nèi)血、外周血、導(dǎo)管頭5cm做病原學(xué)培養(yǎng)[8]，培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行登記和監(jiān)控，并定期作分析， 有問題及時(shí)查找原因， 進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用x2 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

見表1。

3 討論

CVC已在CBP臨時(shí)性血管通路中廣泛使用，與傳統(tǒng)的臨時(shí)性血管穿刺相比，單針雙腔或三腔CVC具有穿刺成功率高、血管創(chuàng)傷小、保留時(shí)間較長、管腔通暢血流量滿意、易于固定等優(yōu)點(diǎn)，在患者血管條件不好或需較高血流量的CBP中尤為適用[9]。在CBP治療過程中，CR-BSI預(yù)防的管理涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響它的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，集束化策略更有利于CBP患者CR-BSI的防治，通過嚴(yán)格的人員培訓(xùn)，院感專職人員及時(shí)督查指導(dǎo)，使科室工作人員掌握CBP操作流程、CVC操作和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，改進(jìn)操作程序，采用三通接頭，減少暴露性操作，保持系統(tǒng)的閉合環(huán)路[ 11]；做好穿刺部位的護(hù)理，合理封管， 正確使用肝素帽，拔管時(shí)常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，規(guī)范血管通路及置換液的管理；有效地降低了CR-BSI的發(fā)生率，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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[2]金愛萍.連續(xù)血液凈化中心靜脈置管并發(fā)癥及護(hù)理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（8）：1303-1304.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行） [J] .中華醫(yī)學(xué)雜志， 2001， 8（5）： 314- 320.

[4]蔡玉蘭，謝甲年，陳紅平等.標(biāo)準(zhǔn)換藥程序用于預(yù)防靜脈留置導(dǎo)管感染的觀察[J].護(hù)理研究，2006，16（6）：667-678.

[5]李海燕，張 儉.醫(yī)院感染控制中的集束化策略[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（6）：1318-1320.

編輯/王海靜