休克對麻醉藥影響的研究思路

摘要：休克會引起人體各個器官的組織灌流和重新分配，某些部位如肝和腎被犧牲，某些部位如大腦和心臟受到保護時間長一些，組織灌流嚴重不足就會導致器官衰竭。而休克發(fā)生原因非常復雜，是急診科和重癥監(jiān)護病房中一種常見嚴重并發(fā)癥，在休克處理上，麻醉是必要的一個環(huán)節(jié)，而不同休克會對麻醉藥物產生一定影響。本文以感染性休克和失血性休克為例，分析其對人體肝腎影響，研究其對麻醉藥物藥代動力學和藥效學影響，詳細介紹休克對常見麻醉藥物影響。

關鍵詞：麻醉藥；休克；影響；藥代動力學；血漿濃度

休克病發(fā)原因很多，其臨床表現也有所差別，但究其根本，休克發(fā)生后都會引起肝、腎、大腦等人體重要器官的微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導致細胞缺血缺氧，細胞代謝出現異?，F象，嚴重就可導致細胞損害和細胞代謝紊亂，出現器官衰竭現象。因此，必須及時處理休克病癥，提高救治成功率。

1 休克對肝腎的影響

失血性休克就是指因大量失血，迅速導致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭一種綜合征，若快速失血量超過全血量20%左右，就會引起休克。感染性休克是臨床上最常見休克類型之一，以G-桿菌感染最常見，可簡單分成冷休克和暖休克。

發(fā)生失血性休克時，患者肝血流量降低，肝出現缺血缺氧現象，肝內ATP含量降低，pi升高，肝細胞pH值降低，出現明顯的氣泡樣變性或壞死現象。臨床實踐證明，失血性休克會導致胃腸道黏膜屏障受損，細菌和毒素轉移到血液中，進而出現腸源性菌血癥和內毒素血癥。

感染性休克發(fā)生時，人體肝血流量和平均動脈血壓量均出現不同程度降低，肝細胞色素p450和同工酶CYP3A4的含量降低，肝細胞的三磷酸腺苷含量降低，肝脂質過氧化反應增加。對于腎來說，感染性休克會導致擴血管和縮血管之前物質出現不均衡現象，引起腎內血管收縮，腎血流下降且出現異常分布情況。而炎性細胞侵入腎臟會導致腎臟出現局部損傷情況。白細胞和內皮細胞相互作用會導致髓質血管變窄，從而降低局部血流量。

感染性休克和失血性休克會對人體的肝腎產生一定不良影響，而肝腎又是人體藥物代謝和清除主要器官，其功能損壞影響到人體內藥物代謝。

2 休克對麻醉藥物藥代動力學和藥效學的影響

藥代動力學研究的是藥物在生物體內吸收、分解、代謝和排泄規(guī)律。失血性休克，有機體血容量的降低導致中央室容積減少，快平衡和慢平衡外周室容積都會相應減少。而藥物到達某組織分布速度取決于該組織血流量和膜通透性。有機體各個器官血流量被重新分配，這樣就相應改變藥物在體內各個器官的分布量。失血性休克導致外周組織的血流灌注減少，而藥物分布在外周組織的量自然減少，大量的藥物被滯留在中央室，這樣就會使得藥物的血漿濃度升高，而且濃度下降的速度放緩。體內藥物的代謝主要依靠肝腎，而失血性休克導致肝腎功能減弱，這樣就降低了藥物的代謝速度。

藥效學上，休克會使得麻醉藥物的濃度-效應曲線發(fā)生左移現象，EC50降低，有機體對麻醉藥物的敏感度提高，藥物的藥效增強，用量相應減少，藥物的作用時間延長。研究表明，中度失血性休克前后，依托咪酯和雷米芬太尼的藥物作用強度和EC50沒有發(fā)生顯著變化，說明休克對藥物的藥效學影響不大。

研究證明休克對藥物的藥代動力學的影響可以通過容量復蘇等方式糾正，但其對藥效學的影響卻不能糾正，而藥代動力學的改變會影響到藥效學，因此，正確處理休克對這兩者的影響以及二者之間的關系能幫助臨床醫(yī)師做好麻醉工作。

3 休克對常見麻醉藥物的具體影響

3.1休克對芬太尼的影響 Talmage E等人研究了失血性休克對芬太尼藥物的藥代動力學的影響，實驗結果表明，失血性休克導致芬太尼的中央清除率降低，中央室的藥物分布量減少，淺外室的容積減少，而血漿藥物濃度升高了，濃度下降速度放緩。為了糾正休克對芬太尼藥代動力學的影響，采取了減少用量的方法，但是藥物的作用時間仍然有所延長。另外，只有游離的藥物才能順利分布到有機體的各個組織中，最終被代謝器官轉化。但失血性休克發(fā)生時，麻醉藥物的蛋白結合發(fā)生了一定的變化，這使得休克對芬太尼的藥代動力學影響的研究還存在空白區(qū)域。

3.2依托咪酯 Ken J等人的研究表明：發(fā)生中度失血性休克時，心輸出血量減少，心指數降低34%，導致依托咪酯分布到外周組織的量減少。休克組和對照組在靜脈注射完依托咪酯之后，休克組的血漿濃度較對照組高，而在此之后的實驗過程中，兩組的血漿濃度幾乎一樣。原因可能是：有機體的肝血量雖然有所減少，但還沒影響到依托咪酯的代謝，因而兩組的血漿濃度變化不大。從理論角度來說，依托咪酯的蛋白結合率為80%，失血性休克發(fā)生時血漿蛋白的改變會影響到血漿清除率。但Paepe D等人的研究卻表明失血性休克發(fā)生時依托咪酯的蛋白結合率沒有發(fā)生變化。以上的研究皆可表明休克對依托咪酯的藥代動力學影響不大，且實驗中也沒有發(fā)現藥效變化的情況，休克對依托咪酯的影響可以忽略不計。

3.3異丙酚 在研究休克對異丙酚的影響上，國外學者拿豬和大鼠進行了有關的實驗。在豬實驗上，對平均動脈血壓為40mmHg的休克豬注射異丙酚后，中央室的容積減少，室間的清除率顯著降低，而濃度-效應動力曲線發(fā)生左移現象，血漿濃度也有顯著變化。在大鼠實驗上，對失血60mL/kg的休克大鼠注射異丙酚后，其中央室容積減少60%，中央清除率降低31%，異丙酚的用量減少2.5倍。說明失血性休克提高了有機體對異丙酚的敏感度，出現敏感性增強的原因可能是：有機體發(fā)生失血性休克時，有機體血循環(huán)中的內啡肽增加，內啡肽與異丙酚有協同作用，這樣就使得異丙酚的作用有所增強。

3.4雷米芬太尼 雷米芬太尼是一種強效麻醉劑，代謝速度非?？臁０l(fā)生嚴重失血性休克時，雷米芬太尼的中央室容積迅速減少，中央清除率也隨之降低，血漿濃度高。實驗表明，休克組血漿濃度遠高于對照組血漿濃度，尤其是在血漿濃度峰值上，休克組是對照組的兩倍多。休克組和對照組的EC50沒有發(fā)生變化，說明休克對麻醉藥的藥效學沒有產生影響，出現這一情況的原因可能是休克使得雷米芬太尼的藥代動力學發(fā)生改變使得維持EC50的藥物劑量減少。

4 結論

臨床工作中，休克對患者的影響非常大，而休克又會給麻醉藥物的藥代動力學和藥效學產生一定的影響，研究休克對麻醉藥的影響有助于臨床醫(yī)師更好做好休克治療，提高休克病癥的治療成功率[1-3]。

參考文獻：

[1]汪芳俊，閔蘇.休克對麻醉藥影響的研究進展[J].中國急救醫(yī)學，2005，25（4）：284-286.

[2]李燕萍，史曉燕，曲海霞.感染性休克患者的麻醉處理體會[J].山西醫(yī)藥雜志（下半月刊），2009，38（3）：199-200.

[3]陶仲為.感染性休克的臨床診治[J].中國實用內科雜志，2006，26（2）：182.

編輯/哈濤