自發(fā)性食管破裂12例診療分析

摘要：目的 探討自發(fā)性食管破裂的診斷、治療方法，并總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析我院2006年1月～2012年10月收治的自發(fā)性食管破裂患者資料，其中男9例，女3例；年齡（50.6±10.2）歲；就診時間（8.3±3.6）h；12例患者均行消化道重建術(shù)。結(jié)果 12例患者中痊愈11例，治愈率為91.7%，1例因術(shù)后肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭而自動出院。平均住院時間為（44.7±20.1）d。其中術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例，肺部感染3例，除1例自動出院外其余經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 早期診斷、積極外科手術(shù)治療是自發(fā)性食管破裂搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：自發(fā)性食管破裂；早期診斷；手術(shù)

自發(fā)性食管破裂（Spontaneous Rupture of Esophagus），是指因各種原因所致食管腔內(nèi)壓力突然增加而引起食管發(fā)生的全層縱行撕裂。1742年由Boerhaave首先報道此病，故亦稱Boerhaave綜合征。2006年1月～2012年10月我院共收治自發(fā)性食管破裂12例，手術(shù)治療后11例順利出院，1例自動出院?，F(xiàn)將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2006年1月～2012年10月收治的自發(fā)性食管破裂患者資料，其中男性9例，女性3例，平均年齡（50.6±10.2）歲。發(fā)病誘因有以下幾種：①飽食（9例）；②酗酒（1例）；③受涼后劇烈咳嗽（1例）；④胸部外傷（1例）。發(fā)病時主要表現(xiàn)為：劇烈嘔吐；胸悶胸痛；呼吸困難；皮下氣腫；發(fā)熱；上腹部疼痛。12例患者出現(xiàn)臨床癥狀后就診時間1h～2d，平均（8.3±3.6）h。入院后因初發(fā)癥狀不同，收住胸外科6例；消化科3例；胃腸外科2例；呼吸內(nèi)科1例。其中收住我科的6例中有2例因出現(xiàn)大量胸腔積液而行胸腔閉式引流術(shù)（可見大量食物殘渣引出，口服美藍(lán)確診），另外4例及其他科室的6例行胸腹部CT及上消化道造影后確診，一旦確診后均至我科手術(shù)治療。初診收治他科的患者從入院到轉(zhuǎn)至我科手術(shù)的時間從2h～3d不等。

1.2方法 12例患者均行食管破裂修補+胃空腸造瘺+胸腔閉式引流術(shù)，其中行單純食管修補術(shù)2例，帶蒂肌瓣食管修補術(shù)3例，大網(wǎng)膜食管修補術(shù)7例。術(shù)中徹底沖洗胸腔，發(fā)現(xiàn)食管破口位于中段3例，中下段1例，下段8例；破口位于左側(cè)10例，右側(cè)2例，破口長度1～5cm不等。所有手術(shù)均采用胸部后外側(cè)切口進胸，術(shù)中首先清除胸腔膿性分泌物，尤其需清除食管破裂周圍的壞死組織，仔細(xì)尋找食管破口，然后根據(jù)食管破口周圍組織的水腫情況決定手術(shù)方式，其中2例行單純食管修補術(shù)的均為破裂早期，術(shù)中水腫情況較輕，而其余10例或因就診較遲，或因診斷較遲，則分別行帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜食管修補術(shù)。術(shù)畢徹底沖洗胸腔，可用稀碘伏或雙氧水反復(fù)沖洗以減輕感染中毒，術(shù)后加強抗感染。

1.3結(jié)果 12例患者中痊愈11例，1例因術(shù)后肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭而自動出院。住院時間1～3個月不等。其中術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例，肺部感染3例，除1例自動出院外其余經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。隨訪至今，除自動出院1例死亡外，其余均生活良好。

2 討論

自發(fā)性食管破裂是臨床上比較少見的急癥之一，其表現(xiàn)與一些胸部疾病、消化道疾病相類似，極易誤診或漏診，從而導(dǎo)致急性縱膈或胸腔感染、感染性休克、食管胸膜瘺、液氣胸等，嚴(yán)重危及生命。

2.1病因及發(fā)病機制 自發(fā)性食管破裂的常見原因為腹內(nèi)壓驟增和食管壁病變。其中腹內(nèi)壓驟增最常見的原因為嘔吐（70%～80%），其次為用力排便、分娩、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作及舉重等，最近有國外相關(guān)報道[1]結(jié)腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備中大量攝入聚乙二醇（PEG）可能引起劇烈嘔吐或干嘔，從而導(dǎo)致自發(fā)性食管破裂。而食管壁病變通常表現(xiàn)為：反流性食管炎、全身營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)代謝障礙等。正常情況下，當(dāng)嘔吐發(fā)生時，胃內(nèi)壓驟增，食管呈反射性松弛從而排出胃內(nèi)容物。如果嘔吐動作發(fā)生共濟失調(diào)，食管上括約肌不能松弛或食管某一段局限性收縮，則胃內(nèi)容物不能排出，食管內(nèi)壓力劇增，導(dǎo)致原有局部抵抗力減弱的食管壁全層破裂。

2.2診治要點 自發(fā)性食管破裂的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及一些輔助檢查。其中詳細(xì)詢問病史非常重要，能幫助臨床醫(yī)生在第一時間對疾病作出初步判斷。凡大量飲酒或飽食后突然出現(xiàn)胸痛或上腹部劇痛，都應(yīng)考慮本病可能。而Barrett三聯(lián)征：呼吸急促、腹部壓痛、頸部皮下氣腫，對本病的診斷具有重要價值。當(dāng)懷疑食管破裂時，立即行胸片、胸部CT、口服美藍(lán)或上消化道造影等檢查能迅速幫助臨床醫(yī)生作出診斷。最近國外報道了一種快速準(zhǔn)確的診斷方式：胸水細(xì)胞學(xué)檢查。胸水細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)良性反應(yīng)性鱗狀上皮細(xì)胞，真菌，細(xì)菌菌落和植物材料符合食道破裂，此技術(shù)可以提供早期，快速，準(zhǔn)確的診斷[2]。不過相對于此，口服美藍(lán)或上消化道造影檢查可能對于臨床醫(yī)生來說更為快捷便利。

一般認(rèn)為迅速確診并進行手術(shù)修補是搶救成功的關(guān)鍵，搶救的成功取決于早期診斷和及時治療，在發(fā)病12～24h后死亡率將顯著上升，Brinster[3]等報道治療延誤超過24h后，食管破裂導(dǎo)致的死亡率將從14%升至27%，所以食管破裂后的第一個24h通常被認(rèn)為是手術(shù)治療的黃金時間。然而，由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，食管破裂的延誤診治常發(fā)生在50%以上[4]。本報道中就有一半病例因初始癥狀不典型收治其他科室，導(dǎo)致診斷延遲，而錯失盡早手術(shù)的機會，因此急診接診該類患者時需警惕該病，以免錯失最佳治療時機。

2.3進展和結(jié)論 近年來也有應(yīng)用內(nèi)科保守治療獲得成功的病例，即在穿孔的早期應(yīng)用自膨式金屬支架進行填塞。Rokszin R[5]就報道了1例自發(fā)性食道破裂在癥狀出現(xiàn)24h內(nèi)應(yīng)用內(nèi)鏡支架植入治療獲得成功。然而，最近一項由英國和德國癌癥中心參與的回顧性研究表明[6]，通過內(nèi)鏡下支架置入治療自發(fā)性食管破裂沒有任何優(yōu)勢，并伴有頻繁的治療失敗，最終需要手術(shù)治療。此外，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)比原發(fā)性手術(shù)治療有更高的風(fēng)險。

事實上并非所有的自發(fā)性食管破裂患者均采取手術(shù)治療。譬如，Tazawa K[7]報道了1例高齡患者保守治療成功的案例。1例94歲女患者出現(xiàn)嘔吐和吐血癥狀，入院6h后明確診斷為自發(fā)性食管破裂，并進行保守治療，主要包括禁食、抗生素和質(zhì)子泵抑制劑的使用，19d后順利出院，2個月后復(fù)查胃鏡顯示食管破裂處已形成瘢痕組織。

自發(fā)性食管破裂的治療方案可以選擇手術(shù)、內(nèi)鏡支架植入、保守治療。但目前臨床上除了一些發(fā)現(xiàn)早、癥狀輕的選擇了保守治療外，其余大多數(shù)均選擇手術(shù)治療，而內(nèi)鏡支架植入治療亦可作為一種輔助治療。但究其重點，早發(fā)現(xiàn)，早診斷才能使自發(fā)性食管破裂患者獲得更好的治療效果。

參考文獻：

[1]Ji-Youn Yu， Seung-Kyoung Kim， et al. Boerhaave's syndrome during bowel preparation with polyethylene glycol in a patient with postpolypectomy bleeding[J].World J Gastrointest Endosc，2013，5（5）：270-272.

[2]Khalbuss WE， Hooda S， Auger M.Cytomorphology of Boerhaave's syndrome： A critical value in cytology[J].Cytojournal，2013，30；10：8.

[3]Brinster CJ， Singhal S， Lee L， et al. Evolving options in the management of esophageal perforation[J].Ann Thorac Surg，2004，77：1475-1483.

[4]Gupta NM， Kaman L. Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation[J].Am J Surg，2004，187：58-63.

[5]Rokszin R， Simonka Z， Paszt A， et al.Successful endoscopic clipping in the early treatment of spontaneous esophageal perforation[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21（6）：e311-2.

[6]Schweigert M， Beattie R， Solymosi N， et al. Endoscopic stent insertion versus primary operative management for spontaneous rupture of the esophagus（Boerhaave syndrome）： an international study comparing the outcome[J].Am Surg，2013，79（6）：634-640.

[7]Tazawa K， Sukegawa K， Tsuchiya Y， et al. Very elderly case of spontaneous esophageal rupture successfully treated by conservative treatment；report of a case[J].Kyobu Geka，2013，66（5）：431-433.編輯/哈濤