鎖骨鉤板治療RockwoodIII型或V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析

摘要：目的 評(píng)價(jià)肩鎖鉤板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效，分析其并發(fā)癥發(fā)生原因及對(duì)策。方法 2006年9月～2012年4月，手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位42例，其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位III型27例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位V型15例，行切開(kāi)復(fù)位、肩鎖鉤板內(nèi)固定。術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉。結(jié)果 所有患者獲得隨訪，時(shí)間6～35個(gè)月，平均19個(gè)月。骨折全部愈合。術(shù)后9～12個(gè)月取出肩鎖鉤板，采用Constant-Murley分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：III型患者優(yōu)12例，良5例，可3例；V型患者優(yōu)14例，良6例，可2例。結(jié)論 對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位而言，鎖骨鉤鋼板是一種有效的手術(shù)方法，應(yīng)用簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，可早期恢復(fù)正常的功能。

關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)；脫位；骨折固定術(shù)

對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位的治療，哪種方法最好一直存在爭(zhēng)議，臨床應(yīng)用的保守和手術(shù)方法很多，且都有較好的療效，但大多都需要制動(dòng)一段時(shí)間，讓損傷的組織愈合以后才能開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。應(yīng)用鎖骨鉤鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，創(chuàng)傷相對(duì)較小，需要制動(dòng)的期限較短，可以早期開(kāi)始功能鍛煉。因此我科著重報(bào)告重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者使用鎖骨鉤鋼板的隨訪及功能愈后情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2006年9月～2012年4月，共有連續(xù)42例Rockwood分型III或V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者納入該研究，其中III型20例，V型22例；男28例，女14例；右27例，左15例；年齡18～40歲，平均30歲。均進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板（AC Dreithaler）內(nèi)固定，傷后至手術(shù)間隔3～7d，平均3.5d。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理 術(shù)前常規(guī)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給予頭孢噻肟鈉預(yù)防感染，間隔12h給藥1次，1000mg/次，持續(xù)1d。切口取鎖骨遠(yuǎn)端常規(guī)切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露脫位的位置，將脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，選取長(zhǎng)短合適的肩鎖鉤板進(jìn)行內(nèi)固定并修補(bǔ)斷裂的肩鎖韌帶。術(shù)后患肢懸吊固定1w，1w后開(kāi)始功能康復(fù)。6～9個(gè)月后拆除鋼板，鋼板拆除前禁止患肢提重物。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月是進(jìn)行臨床隨訪，并拍攝X線片，拆除鋼板以后12個(gè)月再次隨訪。傷后18個(gè)月進(jìn)行MR檢查，并應(yīng)用Constant-Murley評(píng)分評(píng)價(jià)其臨床結(jié)果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后的關(guān)節(jié)對(duì)線均良好，鋼板拆除后1年時(shí)，5例（12%）患者再發(fā)脫位，MR檢查顯示其他37例患者喙鎖韌帶均已愈合。III型患者Constant-Murley評(píng)分優(yōu)12例（60%），良5例（25%），可3例（15%）；V型患者優(yōu)14例（64%），良6例（27%），可2例（9%）。兩組平均91分。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在肩部著地或上肢過(guò)伸位著地摔傷的患者中極為常見(jiàn)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位后，關(guān)節(jié)囊、錐狀韌帶以及斜方韌帶等結(jié)構(gòu)通常都存在損傷。有研究顯示，錐狀韌帶和斜方韌帶對(duì)于阻止鎖骨向上移位具有重要作用。而韌帶的愈合需要確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無(wú)痛，并且還應(yīng)避免發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照Rockwood分型分為6型，I型：肩鎖韌帶損傷，局部壓痛，喙鎖間無(wú)疼痛，影像檢查無(wú)異常；II型：肩鎖韌帶損傷，肩鎖關(guān)節(jié)破壞，喙鎖韌帶損傷，鎖骨遠(yuǎn)端稍位于喙突之上，喙鎖間隙有壓痛，影像學(xué)檢查見(jiàn)鎖骨遠(yuǎn)端輕度移位，肩鎖關(guān)節(jié)增寬；III型：肩鎖和喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩鎖關(guān)節(jié)壓痛喙鎖關(guān)節(jié)增寬，影像學(xué)見(jiàn)鎖骨遠(yuǎn)端高于肩峰內(nèi)側(cè)緣，應(yīng)力下喙鎖間隙比鍵側(cè)寬25%～100%；IV型：在III型基礎(chǔ)之上，鎖骨遠(yuǎn)端向后擦入或穿過(guò)斜方肌，疼痛更明顯，鎖骨遠(yuǎn)端向后移位，影像學(xué)見(jiàn)鎖骨遠(yuǎn)端后脫位；V型：比III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位更嚴(yán)重，伴明顯皮膚隆起，影像學(xué)見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙比鍵側(cè)增寬100%～300%；VI型：肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨移至肩峰或喙突下，喙鎖關(guān)節(jié)間隙比正常的間隙縮小，三角肌和斜方肌與鎖骨分離，肩關(guān)節(jié)外觀扁平，肩峰隆起，常伴有鎖骨和上肢骨折，以及臂叢損傷，都是因高能量外傷所致，影像學(xué)見(jiàn)肩峰下或喙突下脫位。其中III及V型脫位在臨床上最為常見(jiàn)，同時(shí)都伴有嚴(yán)重的韌帶損傷，都需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及進(jìn)行韌帶修復(fù)。

總之，肩鎖鉤板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位相比較其他內(nèi)固定方法有其優(yōu)越性，首先解剖型的構(gòu)造符合人體鎖骨遠(yuǎn)端的生理結(jié)構(gòu)[1，2]，同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的固定又保證了肩鎖韌帶修補(bǔ)的成功率 [3]。它的學(xué)習(xí)曲線較短、能獲得術(shù)后堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，從而使得患者術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，但該固定方法可能干擾肩袖功能，引起肩峰下撞擊，因此在臨床使用時(shí)也存在爭(zhēng)議。

陳云蘇等[4]認(rèn)為使用鎖骨鉤板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法應(yīng)遵循以下幾個(gè)治療原則：①置入的位置要求準(zhǔn)確，要對(duì)合肩峰和鎖骨的解剖關(guān)系。其遠(yuǎn)端鉤的位置需要適當(dāng)偏前，以免位置過(guò)后損傷肩袖組織；②在肩鎖鉤板置入之前，首先預(yù)置縫線修補(bǔ)韌帶，否則鋼板一旦固定，修補(bǔ)工作將變得十分困難；③術(shù)中需注意選擇鋼板的合適長(zhǎng)度，防止鉤板過(guò)長(zhǎng)對(duì)肩峰的上翹力量過(guò)大，引起疼痛或螺釘拔出。

我們根據(jù)以上的治療原則，用鎖骨鉤板內(nèi)固定并重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶治療的42例患者，使鎖骨相對(duì)于肩峰固定，保證斷裂的肩鎖韌帶關(guān)節(jié)囊的愈合。同時(shí)鋼板鉤可相對(duì)于肩峰滑動(dòng)，保證了肩鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，允許患者進(jìn)行早期功能鍛煉。從這些結(jié)果來(lái)看，對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位而言，鎖骨鉤鋼板是一種有效的手術(shù)方法，應(yīng)用簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，可早期恢復(fù)正常的功能。

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