顱骨缺損鈦網(wǎng)修補術(shù)后切口感染及修補材料外露預(yù)防及應(yīng)對措施

摘要：目的 探討顱骨缺損鈦網(wǎng)修補術(shù)后切口感染及修補材料外露預(yù)防及應(yīng)對措施。方法 對2009年 1 月～2013 年 1 月收治的 86 例金屬鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 86例顱骨缺損患者均使用數(shù)字塑形鈦網(wǎng)行修補術(shù)，術(shù)后感染3例、經(jīng)合理使用抗生素、加強換藥后、切口乙級愈合。鈦網(wǎng)外露3例、1例行皮瓣轉(zhuǎn)移愈合良好、1例取出鈦網(wǎng)后切口愈合。1例行顱骨修補同時同側(cè)行V-P分流術(shù)，術(shù)后因分流管感染致顱骨外露并伴有破口處腦脊液漏，拔除引流管+持續(xù)腰大池引流后，破口愈合。結(jié)論 選擇適當(dāng)大小的塑形鈦網(wǎng)，針對不同部位的顱骨缺損選擇適當(dāng)?shù)牟僮鞣椒?，?yán)格無菌操作，術(shù)后對并發(fā)癥的正確處理方法，能有效地預(yù)防及控制術(shù)后感染。

關(guān)鍵詞：顱骨修補；切口感染；鈦網(wǎng)外露

用金屬鈦網(wǎng)對顱骨缺損患者進(jìn)行顱骨修補術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)[1]，術(shù)后切口感染和修補材料外露是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。我科從2009 年1月～2013 年1月收治的86例鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)患者。對其進(jìn)行回顧性分析，探討顱骨缺損鈦網(wǎng)修補術(shù)后切口感染及修補材料外露預(yù)防及應(yīng)對措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者86例，男性51例，女性35例，年齡18～52歲，平均 29.6歲，所有患者均使用計算機數(shù)字化塑形國產(chǎn)鈦網(wǎng)。顱骨缺損原因：顱腦損傷 57 例，腦出血29例、包括高血壓腦出血19例、血管畸形10例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 本組86例患者入院后均按常規(guī)完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，行頭顱CT薄層掃描，并將數(shù)據(jù)傳至產(chǎn)家生產(chǎn)數(shù)字化塑形肽網(wǎng)，手術(shù)均采用鈦釘固定。

1.2.2手術(shù)方法 根據(jù)缺損的大小和部位選擇切口，以能達(dá)到缺損區(qū)域，顯露充分，修復(fù)體植入固定方便、術(shù)后切口以瘢痕盡可能隱蔽為原則。依據(jù)術(shù)前擬訂的手術(shù)入路，掀開頭皮皮瓣、均使用手術(shù)刀銳性分離，缺損周圍在帽狀腱膜下分離，顳部在顳肌下分離，缺損區(qū)域分離應(yīng)緊貼硬腦膜，盡量避免損傷硬腦膜以防腦脊液的滲漏，一旦破損應(yīng)立即嚴(yán)密縫合或取就近顱骨骨膜修補。在缺損骨窗邊緣切開骨膜，骨膜下剝離顯露距骨缺損約2cm骨床，徹底止血后用生理鹽水沖洗干凈創(chuàng)面。將消毒好的鈦網(wǎng)覆蓋于缺損區(qū)，以鈦釘固定于顱骨上。再將移位的軟組織復(fù)位后再次沖洗手術(shù)區(qū)域，縫合肌肉層后，全層縫合傷口，頭皮下放置負(fù)壓引流，加壓包扎固定 5～7d，防止頭皮下積液，預(yù)防和減少感染發(fā)生。

1.2.3抗菌藥物應(yīng)用 術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后未再使用抗生素。

2 結(jié)果

本組86例患者，術(shù)后感染3例、經(jīng)合理使用抗生素、加強換藥后、切口乙級愈合，鈦網(wǎng)外露3例、1例行皮瓣轉(zhuǎn)移愈合良好、1例取出鈦網(wǎng)后切口愈合，1例行顱骨修補同時同側(cè)行V-P分流術(shù)，術(shù)后因分流管感染致鈦網(wǎng)外露并伴有破口處腦脊液漏，拔除引流管+持續(xù)腰大池引流后，破口愈合。

3 討論

顱骨缺損修補術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)。目前較理想的顱骨修補材料常選用金屬鈦網(wǎng)，因其具有良好的生物相容性，對患者免疫力無明顯影響；密度輕、力學(xué)強度高，耐腐蝕性能好，不含鐵原子，術(shù)后不影響 CT、MRI、X射線、腦電圖等常規(guī)檢查，網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)有利于肉芽組織貫穿生長固定，使其與組織融為一體[2]。但顱骨修補術(shù)后切口感染和修補材料外露常使手術(shù)失敗。因此，預(yù)防及應(yīng)對顱骨缺損鈦網(wǎng)修補術(shù)后切口感染及修補材料外露極為重要。

3.1手術(shù)患者的選擇 術(shù)后感染發(fā)生與否取決于致病菌的數(shù)量、毒力以及機體的抵抗力。因此實施此類手術(shù)患者應(yīng)避免：①有免疫性疾病及免疫力低下者，或長期服用類固醇類藥物；②入院前感染及可能的潛伏性感染；③糖尿病患者術(shù)前須將血糖控制在正常范圍；④高齡、肥胖、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及營養(yǎng)不良等都影響肌體的抗感染能力，應(yīng)調(diào)整后再考慮手術(shù)；⑤原切口有感染情況時，應(yīng)在 6～12 個月后修補為宜；⑥顱骨缺損合并有腦積水患者，同時行鈦網(wǎng)修補術(shù)及腦室腹腔分流術(shù)，需待腦脊液常規(guī)正常后方可同時行該手術(shù)。

3.2術(shù)中處理 術(shù)中正確處理是控制預(yù)防感染及鈦網(wǎng)外露的關(guān)鍵，應(yīng)注意以下問題：①術(shù)中靜滴第三代頭孢菌素頭孢曲松，其理由：（1）高效、廣譜、半衰期長、預(yù)防效果好；（2）能很好地透過血腦屏障；（3）醫(yī)院感染以革蘭陰性桿菌多見，頭孢曲松尤為適用；②術(shù)中分離皮瓣盡量使用銳性分離，且不可過薄，皮瓣止血時，使用雙極電凝燒灼有活動性出血部位、少量滲血部位使用紗布壓迫止血，切不可過度燒灼，以防后期皮瓣缺血壞死不愈合；③術(shù)中分離皮瓣時，盡量避免損傷硬腦膜，以防出現(xiàn)腦脊液漏，若損傷硬腦膜、應(yīng)及時修補；④術(shù)中應(yīng)用雙氧水及慶大霉素鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域；⑤全層縫合頭皮，減少異物刺激、延緩切口愈合。并且能防止術(shù)后帽狀腱膜層的縫線外露、延緩切口愈合；⑥使用電腦塑形鈦網(wǎng)、多能與缺損的顱骨貼覆，但我們的經(jīng)驗是，在修補額骨缺損時，因額部皮膚張力較大、塑形鈦網(wǎng)可適當(dāng)做小。在修補顳骨缺損時、應(yīng)盡量將顳肌分離置于鈦網(wǎng)之外，術(shù)后顳肌沒有受到鈦網(wǎng)卡壓，不會出現(xiàn)疼痛及咀嚼受限的問題，術(shù)中將顳肌扇形縫合于鈦網(wǎng)上，保持恒定有效的張力，避免顳肌萎縮， 保證了美觀和咬合力。另外，顳肌處于鈦網(wǎng)外，不會因顳肌的反復(fù)運動致使鈦網(wǎng)會發(fā)生松動，也減少了因顳肌反復(fù)運動產(chǎn)生的力量向腦膜傳導(dǎo)，進(jìn)而影響大腦皮質(zhì)，導(dǎo)致癲癇發(fā)作的不良后果[3-4]。另外在鈦網(wǎng)植入后，顱骨缺損部位局部膨隆，可導(dǎo)致皮膚破潰，可使用磨鉆將缺損顱骨邊緣適當(dāng)磨除、或是縫合時將部分帽狀腱膜松解，以防皮瓣過緊，切口裂開；⑦避免在額竇區(qū)使用鈦釘，以防打通額竇導(dǎo)致感染；⑧若同時存在腦積水及顱骨缺損，需行腦室腹腔分流及顱骨缺損鈦網(wǎng)修補術(shù)。應(yīng)分次手術(shù)，或是分流手術(shù)應(yīng)與缺損顱骨不在同一側(cè)，以防止因任何一個手術(shù)的感染致手術(shù)失敗；⑨術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.3術(shù)后處理 術(shù)后及時及正確的處理感染傷口及鈦網(wǎng)外露，是避免手術(shù)失敗的關(guān)鍵。①頭皮切口紅腫、滲液，可經(jīng)驗性試驗頭孢曲松抗感染，并取滲出液行培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。必要時需拆除縫線、加強傷口換藥、充分引流，傷口多可愈合；②頭皮切口處線頭外露、患者常有異物感、用手摳抓外露線頭、常使切口感染。需告知患者一旦出現(xiàn)線頭外露、需就醫(yī)，在無菌條件下取出線頭、傷口包扎、隔天換藥、促使傷口愈合?，F(xiàn)我們的經(jīng)驗是全層縫合切口，延長拆線時間，未出現(xiàn)因線頭外露至切口感染病例；③切口處出現(xiàn)腦脊液漏，再次縫合漏口、并加壓包扎，傷口?？捎稀Ｈ羧晕从?，需行腰大池持續(xù)外引流促使漏口愈合；④出現(xiàn)皮下積液后，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作條件下反復(fù)多次穿刺抽吸，加壓包扎， 直至積液消失；⑤術(shù)后出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露、須根據(jù)鈦網(wǎng)外露的大小及創(chuàng)緣的情況決定是否需行鈦網(wǎng)取出。我們的經(jīng)驗是若鈦網(wǎng)外露范圍小于3.0×3.0cm，予以創(chuàng)面加強換藥、創(chuàng)面干凈后，行皮瓣轉(zhuǎn)移封閉外露創(chuàng)面。類似的王秀燕等[5]人有使用閉式灌注輔助旋轉(zhuǎn)皮瓣治療顱骨修補術(shù)后感染、鈦網(wǎng)外露的報道。另外徐偉光[6]對鈦網(wǎng)外露小于1.0×1.0cm經(jīng)加強傷口換藥、抗炎治療使創(chuàng)面閉合的報道。若鈦網(wǎng)外露的創(chuàng)面大于3.0×3.0cm，或多處缺損，須行鈦網(wǎng)取出術(shù)。因此，為避免修補鈦網(wǎng)取出，導(dǎo)致修補手術(shù)失敗，是否需行鈦網(wǎng)取出有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，選擇適當(dāng)大小的塑形鈦網(wǎng)，針對不同部位的顱骨缺損選擇適當(dāng)?shù)牟僮鞣椒ǎ瑖?yán)格無菌操作，術(shù)后對并發(fā)癥的正確處理方法，能有效地預(yù)防及控制術(shù)后感染。

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[6]徐偉光，彭容，李英樂. 顱骨修補術(shù)后切口感染及修補材料外露1例[J].中國微侵襲神經(jīng)外科志，2009，14（12）：553.

編輯/哈濤