經額角長軸穿刺微創(chuàng)置管治療大面積高血壓腦出血高齡患者

摘要：探討局麻下經額角長軸穿刺置管引流尿激酶溶解微創(chuàng)手術臨床治療中的效果，最大限度提高患者生存率，降低致殘率、死亡率，總結救治經驗。2010年～2012年收治大面積高血壓腦出血高齡患者52例，男38例，女14例。年齡68～95歲，平均78歲。局麻下經額角長軸穿刺置管引流尿激酶溶解微創(chuàng)手術，應用于高血壓腦出血高齡患者，既避免了全身麻醉帶來的危險，又避免了開顱手術所帶來的巨大創(chuàng)傷，術后并發(fā)癥后遺癥明顯減少，為目前治療大面積高血壓腦出血患者的最佳治療方法報道如下：

關鍵詞：微創(chuàng)置管；高血壓；腦出血；微創(chuàng)手術

高血壓腦出血是指非外傷性腦實質內出血，絕大多數是由高血壓伴發(fā)腦小動脈病變在血壓驟然升高的時候發(fā)生，也稱高血壓性腦出血[1～3]。出血特點多為單發(fā)，血腫呈塊狀。臨床上以發(fā)病急、致殘率和死亡率高及恢復慢為特征。致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化所致。因此及早以最小的損傷清除血腫是挽救患者生命和降低致殘率的關鍵。簡易立體定向微創(chuàng)置管腦內血腫吸引術是以最簡捷的定位微創(chuàng)方式，迅速建立通向顱內的安全通道，將一軟性吸引管定向置入腦內血腫中心靶點，完成清除血腫過程，具有簡便實用、定位準確、不用開顱和輸血，生存質量高，適宜急診床邊救治等特點，正在國內廣泛開展。如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2010年～2012年收治大面積高血壓腦出血高齡患者52例，男38例，女14例。年齡68～95歲，平均78歲。左側基底節(jié)區(qū)血腫21例，右側基底節(jié)區(qū)血腫17例，丘腦出血10例，腦葉出血4例。出血量介于40～50ml的28例，介于50ml～60ml的12例，大于60ml的12例。有明顯高血壓病史48例，不明原因病史4例。伴蛛網膜下腔出血5例、腦室鑄形8例、硬膜下積液10例。伴有糖尿病史15例、嚴重呼吸道疾病20例、心臟病14例。無其它合并癥3例。

1.2臨床表現 多數患者發(fā)病急驟，血壓升高，突發(fā)頭痛頭暈，惡心嘔吐，大小便失禁，繼而逐漸出現意識障礙，嚴重者出現昏迷。伴一側肢體偏癱，感覺障礙，偏盲，繼而嚴重者出現全癱，偶發(fā)抽搐。

1.3影像學檢查 所有的患者均接受CT檢查，表現為基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)或丘腦區(qū)域或腦葉區(qū)域腎形或不規(guī)則形高密度影，密度不均，邊界往往清晰，周圍可見低密度影，一側腦室受壓變窄，臨近腦池腦溝變窄，中線向對側移位。多伴有雙額顳頂硬膜下積液，多為腦萎縮所致。

1.4手術適應癥 適用于大面積高血壓腦出血尚未形成腦疝，因伴有嚴重的心、肝、肺、腎等臟器疾病，且不能接受全身麻醉，不能耐受開顱大手術治療的高齡患者。并且出血量較大，出現嚴重的顱高壓，腦壓迫癥狀明顯，內科保守治療效果不理想或無效的患者。

1.5方法 通過CT測算出血腫最大層面與大腦體表的投影點，標記出血腫的最大層面與中線眉弓處的交點，旁開1.5～2cm，取額角部位，避開重要功能區(qū)，局部麻醉，顱錐錐孔，置管與中線成15°角方向，刺入血腫腔，深約8～10cm，拔出針芯，用20ml注射器緩慢抽吸見有暗紅色血液及血塊流出，確定位置準確，注入尿激酶，反復溶解，抽出大部分血塊，然后退出引流管約1～2cm，留置引流管于血腫腔中心部位，固定引流管，接密閉引流瓶。術后繼續(xù)給予尿激酶1～2萬單位注入血腫腔，溶解4～6h/次，1次/d，留管3～5d。復查CT見血腫明顯減少或消失，中線復位，拔出引流管。

2結果

52例大面積腦出血高齡患者采用微創(chuàng)置管引流方法，治療效果滿意。其中治愈38例，輕度肢體偏癱7例，重度偏癱4例，植物狀態(tài)2例，死亡1例。其中1例死于嚴重的肺感染，電解質紊亂。大多數患者術后意識清楚，言語流利，四肢活動良好，無明顯的并發(fā)癥。隨訪20例，隨訪時間6個月。其中生活質量良好者19例，其中1例出院后死于糖尿病腎病并發(fā)癥。

3討論

當前國內外科治療在部分大醫(yī)療單位采用先進的立體定向\"微侵襲\"手術治療新技術，但所需設備龐大復雜，造價昂貴，操作繁瑣，手術時間長等，盡管立體定位非常準確，不適合于急診床邊操作救治危重和疑難的腦出血患者[4]。而本項微創(chuàng)手術新技術的發(fā)明創(chuàng)造，在國內達到了既具有國外先進性又適合國情的一種科技水平高、容易操作、血腫三維定位、安全實用、效果好、可急診床邊或CT下直接操作，費用低廉，易普及的目的。

目前國外\"微創(chuàng)\"腦內血腫置管吸引術，主要依靠設備龐大而復雜及造價昂貴的先進立體定向儀來實現的，它操作繁瑣，手術時間長，并要求較長時間占用CT或MRI和在嚴格的無菌房間內進行，不適合國情，更不適合急診床邊救治危重及疑難腦出血患者。國內只限幾個大醫(yī)院內開展其中的部分內容，多數醫(yī)院尤其是廣大基層醫(yī)院，主要采取依靠CT或MRI上定位數據，在患者頭部表面上進行簡單的定位手術。由于此定位方法缺少血腫的三維立體觀，手術時容易造成定位不準，入路方向偏差，限制了簡易微創(chuàng)手術適應癥選擇.微創(chuàng)置管吸引術是具有國外先進性又適合國情的一種科技水平高、容易操作、血腫三維定位、安全實用、效果好、可急診床邊操作，費用低廉，易規(guī)范和普及的微創(chuàng)治療高血壓腦出血新技術[5，6]。

參考文獻：

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編輯/許言