妊娠滋養(yǎng)葉細胞疾病的超聲診斷

摘要：妊娠滋養(yǎng)葉細胞疾?。?gestational trophoblastic disease，GTD）是指一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌等?？梢哉J(rèn)為這幾種疾病之間有一定聯(lián)系，良性葡萄胎可能延續(xù)發(fā)展，經(jīng)侵蝕性葡萄胎至絨癌。萄葡胎亞洲國家發(fā)病率比歐洲或北美高3～10倍[1] 。約10%～20%的葡萄胎患者有可能發(fā)展為侵蝕性葡萄胎。絨癌除上述途徑惡化而來外，也可直接發(fā)生于葡萄胎、流產(chǎn)或足月妊娠分娩以后。其臨床診斷有一定困難，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、HCG測定、診斷性刮宮等項檢查。早期診斷與及時化療是治療成功的關(guān)鍵。近年來，隨著超聲顯像技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，妊娠滋養(yǎng)葉細胞疾病的診斷率明顯提高。現(xiàn)將其超聲診斷的研究綜述如下。

關(guān)鍵詞：妊娠滋養(yǎng)葉細胞疾??；超聲診斷

1 妊娠滋養(yǎng)葉細胞疾病的二維聲像圖特點

1.1 葡萄胎 是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，水泡間相連成串而得名。吳鐘瑜[2]將葡萄胎分為完全性、部分性、水泡狀胎塊與正常胎兒共存和胎盤水泡樣變。雖然大多數(shù)可以清宮治愈，但完全性葡萄胎具有較高的惡變率。因此，早期診斷對患者預(yù)后至關(guān)重要。完全性葡萄胎超聲表現(xiàn)準(zhǔn)確性最高[3] ， 其符合率90%以上。其二維聲像圖特點：子宮增大，輪廓清晰，肌層菲薄，中部宮腔內(nèi)充滿蜂窩狀、小圓形液性暗區(qū)，或因出血宮腔一側(cè)出現(xiàn)片狀、不規(guī)則液性暗區(qū)或云霧狀低回聲區(qū)。約1/3 患者附件區(qū)見到一側(cè)或雙側(cè)囊腫（ 黃素囊腫） 。部分性葡萄胎可見完整或部分胎體及其附屬物， 偶可見小于孕齡的活胎或畸胎[4]。Berkowitz等[5]報道臨床診斷54 例不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)中， B超診斷為部分葡萄胎12 例。

1.2 侵蝕性葡萄胎 指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外，其來自良性葡萄胎，多數(shù)在葡萄胎清宮術(shù)后6 個月內(nèi)發(fā)生， 少數(shù)患者在葡萄胎未排除前已發(fā)生惡變。二維聲像圖特點：可分為兩型： ① 病變呈彌漫型： 子宮增大、形態(tài)不規(guī)則， 肌層及宮腔內(nèi)見彌漫的多個大小不等無回聲區(qū)， 多5～10mm 左右， 附件區(qū)見多房囊腫。②病變呈局灶型： 子宮外形不規(guī)則， 病灶呈海綿狀回聲， 其內(nèi)光團與暗區(qū)相間。由肌層突向?qū)m腔或向漿膜外浸潤，病灶大小不等， 也可同時見多個病灶， 多伴有雙側(cè)多房囊腫。

1.3 絨癌 為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死。但對原發(fā)部位病灶的診斷最為重要。二維聲像圖特點[6]：宮內(nèi)回聲雜亂，多種回聲并存，內(nèi)膜常難顯示。子宮肌層增厚，回聲減低，肌壁布滿蜂窩狀液性暗區(qū)，間有不規(guī)則片狀液性暗區(qū)，病灶邊界不清，子宮呈\"千瘡百孔\"狀，漿膜下可見管道狀暗區(qū)環(huán)繞子宮。宮旁亦可見浸潤性包塊， 甚至見到子宮穿孔的表現(xiàn)。雙側(cè)附件區(qū)見黃素化囊腫。

2 妊娠滋養(yǎng)葉細胞疾病的彩色多普勒及頻譜多普勒顯像特點

2.1 葡萄胎 應(yīng)用彩色多普勒血流檢測葡萄胎的子宮肌壁， 變薄的肌壁內(nèi)血流信號較正常早期妊娠豐富， 子宮動脈舒張期血流增加，血流阻力下降，阻力指數(shù)在0.40～0.50. 宮腔內(nèi)蜂窩狀無回聲區(qū)幾乎無血流信號，其間偶可見細小網(wǎng)狀血流信號。自宮壁有細條狀血流信號伸向?qū)m腔內(nèi)，菲薄的肌壁顯示的血流信號與宮內(nèi)蜂窩狀暗區(qū)的極少血流信號使得子宮似被一彩環(huán)包繞。

2.2侵蝕性葡萄胎及絨癌： 在子宮病灶內(nèi)的異?；芈曪@示大片的五彩鑲嵌的彩色血流信號[6]，此為惡性滋養(yǎng)葉細胞疾病子宮血管構(gòu)筑異常的特征性彩超表現(xiàn)，彩色多普勒能量圖顯示，子宮切面血流面積顯示率顯著大于其他與妊娠有關(guān)疾病的子宮血流面積顯示率，肌壁大片不均質(zhì)低回聲中無血流信號時，提示局部組織壞死。子宮病灶內(nèi)豐富的彩色血流區(qū)域可記錄到[7]：①極低阻力的動脈性頻譜，類似滋養(yǎng)層周圍血流頻譜和靜脈化的動脈頻譜。②動靜脈瘺性頻譜，常在五彩鑲嵌的彩色血流區(qū)最亮處記錄到，血流聲音呈蜂鳴狀，具特異性，血流阻力低，頻譜的包絡(luò)線呈毛刺狀，具有較多的舒張期血流信號，呈現(xiàn)高速低阻型，子宮肌層動脈血流為低阻力血流，RI < 0.40[8]。此類頻譜的出現(xiàn)提示血管受腫瘤侵蝕，發(fā)生動靜脈吻合，有助于與其他妊娠有關(guān)的良性疾病鑒別。③大量的靜脈頻譜。

Zhou 等[9]對臨床診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的298例病例進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜細胞癌的RI值分別為0.28、0.25，惡性滋養(yǎng)細胞疾病的RI值明顯低于良性葡萄胎和正常妊娠，有顯著性差異。馬中宇等[10]研究表明，惡性滋養(yǎng)細胞疾病組子宮肌層病灶處具有較高的舒張期血流，呈高速低阻型，RI值為0.36 ± 0.07，與良性葡萄胎組有顯著性差異。彩色多普勒超聲對惡性滋養(yǎng)細胞疾病有很高的診斷率，有作者統(tǒng)計彩色多普勒超聲診斷惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的特異性和敏感性分別為66.67%和42.81%[11]，而且其無創(chuàng)傷，可重復(fù)性強，應(yīng)作為診斷惡性滋養(yǎng)葉細胞疾病的首選方法之一。

3 超聲對葡萄胎刮宮術(shù)后隨訪和惡性滋養(yǎng)葉細胞腫瘤化療的監(jiān)控

3.1 葡萄胎刮宮術(shù)后，尿HCG數(shù)周后可降至正常，在這段時間內(nèi)根據(jù)臨床癥狀體征和HCG測定常難以判斷有無侵蝕性葡萄胎，診斷性刮宮對已發(fā)生惡變并浸潤子宮肌層者不易刮出病變組織， 且盲目刮宮有致子宮穿孔， 大出血的危險；文獻[12]介紹PAT 用于侵蝕性葡萄胎早期診斷可明確部位和范圍， 但方法復(fù)雜， 有一定禁忌和痛苦。彩超檢查若在子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)局灶性五彩鑲嵌的血流豐富區(qū)，則強烈提示發(fā)生侵蝕性葡萄胎的可能。此時唯有彩超檢查對惡變早期診斷有特異性[13]。

3.2 CDFI 惡性滋養(yǎng)葉細胞腫瘤化療中的超生監(jiān)測：超聲診斷可以早期發(fā)生惡性病灶，并可以直接觀察在化療中盆腔及子宮內(nèi)病灶的變化?；熯^程中如果病灶得到控制，向愈合方向轉(zhuǎn)歸，其超聲圖像演變過程[14]①子宮病灶、及黃素囊腫同步縮?、谧訉m內(nèi)或?qū)m旁的病灶皺縮、塌陷、相同的小暗區(qū)縮小，液性暗區(qū)被吸收，皺縮的病灶回聲增強。CDFI 見宮壁異常五彩團塊血流豐富區(qū)范圍逐漸縮小， 動靜脈瘺區(qū)血流頻譜消失， 子宮動脈血流阻力逐漸升高， RI 值逐漸上升， 最后恢復(fù)至正常子宮血流狀態(tài)， 反之， 病灶持續(xù)存在， 血流豐富， RI 值不上升， 提示化療效果不佳， 需改變化療方案， 必要時手術(shù)， 惡性滋養(yǎng)的細胞腫瘤化療前及化療后恢復(fù)期，RI 值統(tǒng)計學(xué)有顯著差異。③病灶與其界限逐漸模糊，但其痕跡依然可見。④病灶處肌層顆粒變粗，回聲不均，但病灶已不復(fù)見。王慧芳[15] 等認(rèn)為血B- HCG 恢復(fù)正常，說明腫瘤細胞已殺滅， 但被破壞的宮壁組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)需要一段時間， 應(yīng)繼續(xù)用藥， 直至組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。連續(xù)CDFI 監(jiān)測， 不僅能作為滋養(yǎng)細胞疾病強有力的診斷依據(jù)， 且能估計化療效果， 判斷疾病轉(zhuǎn)歸， 它可作為監(jiān)測滋養(yǎng)細胞疾病治療效果的一項新指標(biāo)。

彩色多普勒超聲在妊娠滋養(yǎng)葉細胞腫瘤中對早期診斷，類型分辨、化療中的監(jiān)測均具有重要價值，對臨床治療有指導(dǎo)意義。目前已是評價腫瘤的發(fā)生、惡變、痊愈的一項重要指標(biāo)，超生監(jiān)測已成為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病不可缺少的重要手段。

綜上所述，二維超聲及彩色多普勒超聲在妊娠滋養(yǎng)葉細胞疾病的診斷中具有十分重要的價值。

參考文獻：

[1]周玖娟，董建黨.葡萄胎的超聲診斷與分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012.10（J）：46.

[2]吳鐘瑜，主編.新編實用婦產(chǎn)科超聲學(xué)[M]. 天津： 天津科技翻譯出版公司，2006： 290.

[3]周克平. 完全性葡萄胎及部分性葡萄胎[J] . 國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊， 2001， 4：19.

編輯/許言