小腸間質瘤14例臨床分析

摘要：目的 探討小腸間質瘤臨床診斷以及和治療方法。方法 回顧性分析我院收治14例小腸間質瘤患者的臨床資料。結果 14例患者中發(fā)現(xiàn)方式為腹痛及下腹不適5例，黑便5例，便血1例，腸梗阻2例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。手術方式方面小腸部分切除術8例，十二指腸切除術2例，小腸部分切除術+大網膜切除1例，右半結腸+小腸部分切除術1例，腫瘤切除術+小腸部分切除術1例，小腸部分切除+闌尾切除術1例，所有患者術后隨訪，除1例于6個月后肝轉移，其余13例均存活無間質瘤復發(fā)。結論 小腸間質瘤沒有特異性的臨床表現(xiàn)，腹部CT是主要檢查手段，CD117和CD34是診斷小腸間質瘤最重要的免疫組化指標，手術是治療小腸間質瘤的最佳方法。

關鍵詞：小腸間質瘤；臨床分析；診斷；治療

小腸間質瘤（Small intestinal stromal tumor，SISTs）屬于胃腸道間質瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GISTs）的一種，是臨床上少見的非上皮來源性腫瘤。SISTs起源于小腸的間葉組織，同時KIT表達呈陽性，并且屬于多型性或者上皮型細胞的GISTs[1]。SISTs缺乏特異臨床表現(xiàn)，有時候甚至缺乏明顯臨床癥狀，所以早期診斷較為困難乃至于出現(xiàn)誤診、漏診，從而嚴重影響預后。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院收治2011年1月～2013年10月14例小腸間質瘤患者的臨床資料，其中男8例，女7例，年齡為47～82歲，所有患者于手術后行組織病理學作明確診斷。

1.2方法

1.2.1臨床癥狀及檢查方法 14例患者中發(fā)現(xiàn)方式為腹痛及下腹不適5例，黑便5例，便血1例，腸梗阻2例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。在腫瘤的位置以及大小，14例患者的腫瘤位于十二指腸2例、空腸8例、回腸4例，腫瘤體積2 cm×3 cm～20 cm×15 cm。14例腹部CT檢查提示小腸腫瘤，7例腹部B超提示腹腔占位，8例腸鏡檢查中1例腸鏡檢查提示回腸末端占位，其他7例未見明顯異常。有10例行胃鏡檢查，未見明顯異常。

1.2.2手術方法 外科手術是切除小腸間質瘤的首選治療方式，完整腫瘤切除是手術治療的原則。同時手術治療還需要保證手術切緣充分且為陰性。SISTs轉移的出現(xiàn)通常情況下有2種模式，即肝臟轉移以及腹腔內播散[2]。小腸間質瘤一般情況下極少轉移到淋巴結，所以臨床上因為淋巴結清掃術或者活檢沒有必要。14例患者中1例于術后6個月出現(xiàn)肝轉移。有4例患者術后使用靶向藥物甲磺酸伊馬替尼輔助治療，隨訪方式為電話、門診復查或者信訪。

1.2.3病理診斷 所有標本用甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察，并進行免疫組化分析，抗體包括CD117（GIST細胞表達），CD34（造血前體細胞抗原，GIST或血管內皮細胞表達），SMA（平滑肌細胞表達），S-100（神經鞘膜細胞表達）。

1.2.4生物學行為惡性潛能分級 按NIH確定胃腸間質瘤分級標準（2008）危險度分級[3]。極低危險性：直徑<2 cm，核分裂相≤5/50 HPF，任何部位；低危險性：直徑2～5 cm，核分裂相直徑<2 cm，核分裂相≤5/50 HPF，任何部位；中度危險性：直徑2～5 cm，核分裂相6～10/50 HPF，任何部位；直徑5～10 cm，核分裂相≤5/50 HPF（胃）；高危險性：任何大小、任何核分裂相，腫瘤破裂；直徑>10 cm，任何核分裂相，任何部位；任何大小、核分裂相>10/50 HPF、任何部位；直徑>5 cm，核分裂相>5/50 HPF、任何部位；直徑2～5 cm、核分裂相>5/50 HPF，非胃來源；直徑5～10 cm，核分裂相≤5/50 HPF，非胃來源。

2結果

14例患者均予以手術治療，手術方式方面小腸部分切除術8例，十二指腸切除術2例，小腸部分切除術+大網膜切除1例，右半結腸+小腸部分切除術1例，腫瘤切除術+小腸部分切除術1例，小腸部分切除+闌尾切除術1例。14例患者均行免疫組化檢測，染色顯示CDll7陽性14例，CD34陽性13例，SMA及S-100均陰性。14例患者中低危險有3例，中度危險5例，高度危險6例。

3討論

SISTs是一種較為常見和多發(fā)的間葉性腫瘤，有著非定向分化特征，SISTs的出現(xiàn)同C-kit的信號通路激活有著密切關系，C-kit作為酪氨酸激酶受體蛋白，其配體是干細胞因子（SCF）。發(fā)生突變的C-kit并不需要SCF聚合磷酸化一樣具備活性，因此能夠持續(xù)引發(fā)不受抑制的C-kit信號瀑布式激活，進而刺激腫瘤細胞的生長[4]。SISTs免疫表型CDll7以及CD34呈彌漫性的陽性表達，同時平滑肌源性以及神經原性的腫瘤往往為陰性或者局灶性陽性。所以免疫組化來檢測CDll7以及CD34是否呈彌漫性的陽性表達能夠作為診斷SISTs重要標準[5]。

SISTs起病隱匿，通常情況下在臨床上表現(xiàn)為反復腹痛、便血以及貧血等失血癥狀，因此早期診斷比較困難。SISTs臨床表現(xiàn)同腫瘤的大小有著密切的關系，腫瘤小者（長徑<2 cm）通常情況下并無明顯癥狀，腫瘤大的患者往往癥狀較為明顯，主要為腹痛、腹部不適、腹部腫塊、便血、黑便以及腸梗阻等，其中腹痛通常表現(xiàn)出間歇性鈍痛，即伴有腸梗阻的時候出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，同時腹塊往往游離不定，有時能夠觸及有時隱匿，因此容易忽視。SISTs黑便同樣為間歇性，量一般不多，并且SISTs好發(fā)部位為空腸，推測同空腸壁的ICC較為豐富有關。在14例患者中8例腸鏡檢查中1例腸鏡檢查提示回腸末端占位，其他7例未見明顯異常；有10例行胃鏡檢查，未見明顯異常。較大的小腸間質瘤可導致消化道出血，在出血期通過DSA檢查能夠發(fā)現(xiàn)造影劑經過腫部位而溢入腸道，同時靜止期行的DSA檢查能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤染色，對于胃腸鏡不能確診的消化道出血可考慮行DSA診斷及治療，常規(guī)檢查不能明確的患者要及時進行腹腔探查。SISTs的生長方式主要可以分為4種，腔內型即腫瘤往腸腔內生長，腔外型即腫瘤往腸壁外生長，壁內型即腫瘤較小腸壁內擴張生長；腔內外型即腫瘤較大同時向腸壁兩側隆起。臨床上以腔外型以及腔內外型較為多見，同時腹部腫塊是常見的臨床癥狀，不過容易誤診為腹膜后腫物或者腸系膜腫物或。腔內型以及腔內外型生長的SISTs能夠形成潰瘍或者引發(fā)出血。因為SISTs沒有明確良、惡性的界限，有著轉移潛能的區(qū)別，所以良性患者同樣有可能復發(fā)或者轉移，有著不確定惡性潛能，最直接的惡性征象是在手術的過程中浸潤到鄰近的器官，或者出現(xiàn)遠處的轉移。

外科手術切是SISTs治療的首選，手術的方式取決于SISTs腫瘤的大小以及部位等，如果懷疑SISTs為惡性要擴大切除范圍。SISTs是對傳統(tǒng)放、化療不敏感的腫瘤，研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)放、化療有效率低于5%。所以SISTs切除術后通常情況下并不予以患者輔助治療，僅僅是對患者進行密切的隨訪。不過由于SISTs的復發(fā)轉移率往往比較高，在首次完整切除SISTs之后，術后仍有部分患者出現(xiàn)復發(fā)轉移。我院收治14例患者中隨訪時間8個月～3年，有1例患者出現(xiàn)復發(fā)肝轉移。在SISTs的復發(fā)轉移中，肝轉移、腹膜播散以及局部復發(fā)是較為常見的方式。對于那些腫瘤孤立的SISTs復發(fā)患者可以考慮再次予以手術治療，不過往往無法取得理想的臨床療效。甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）作為一種分子靶向治療藥物，能針對性的抑制酪氨酸激酶受體，從而導致腫瘤細胞增殖受抑，誘導細胞凋亡，對防止GIST術后復發(fā)、轉移有重要意義，故對于術后診斷高危險度患者建議予以格列衛(wèi)治療，能顯著提高患者生存率，但此藥價格昂貴，在本研究中屬于高危險度患者14例中4例繼續(xù)使用此藥序貫治療。

總之，小腸間質瘤沒有特異性的臨床表現(xiàn)，通常表現(xiàn)出消化道出血以及腹痛等癥狀，同時缺乏特異性的影像學表現(xiàn)，所以腹部CT是較為理想的檢查手段。手術是治療小腸間質瘤的最佳方法，①能夠切除病灶，②還可以判斷良惡性判斷以及病理學確診。鑒于小腸間質瘤的發(fā)病率比較低，醫(yī)院收治的病例往往比較少，所以通過大樣本分析可以實現(xiàn)更理想的臨床價值。

參考文獻：

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[4]劉曉紅，馬大烈，吳麗莉.原癌基因c-kit在胃腸道間質瘤中的表達及其臨床意義[J].中華外科雜志.2012，40（16）：277-279.

[5]平金良，章步文，董吉順.胃腸間質腫瘤臨床病理與免疫組化特征[J].中國腫瘤臨床，2012，29（13）：120-126.

編輯/肖慧