積極處理第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml者為產(chǎn)后出血[1]。產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位。其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2 h之內(nèi)。迅速大量出血可引起失血性休克，若失血過(guò)多、休克時(shí)間長(zhǎng)，還可以引起垂體缺血壞死，腺垂體功能低下的嚴(yán)重后遺癥稱為席漢綜合征，甚至死亡。全世屆每7min就就有1例孕產(chǎn)婦因PPH死亡[2] 。每1例妊娠婦女在分娩時(shí)都面臨著致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)，正確處理產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。

1 PPH的定義

胎兒娩出后24h陰道出血量≥500ML[3]。產(chǎn)后出血≥1000ml通常為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

2 PPH實(shí)際的發(fā)生率

跟你教科書(shū)中描述我國(guó)PPH發(fā)生率為1.6～6.4%[4]，陰道分娩PPH的發(fā)生率為9.6%[5]。

3 PPH發(fā)生原因

3.1 宮縮乏力 由于產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張、過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；阻塞性難產(chǎn)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，過(guò)度疲勞；子宮肌纖維過(guò)度伸展失去彈性（多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多）；子宮肌纖維發(fā)育不良；產(chǎn)婦貧血、妊高征、子宮胎盤(pán)卒中；膀胱充盈等均可影響產(chǎn)后子宮收縮。

3.2 軟產(chǎn)道損傷，產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)；產(chǎn)程過(guò)快，宮口未開(kāi)全早用腹壓，宮頸、會(huì)陰受壓水腫，接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)；或肩難產(chǎn)忽略保護(hù)導(dǎo)致?lián)p傷。

3.3 胎盤(pán)因素胎兒娩出后過(guò)早按摩子宮。牽拉臍帶等。造成胎盤(pán)或副胎盤(pán)剝離不全，影響子宮收縮而出血。

3.4 凝血功能障礙血液病如血小板減少癥、白血病、再障；重癥肝炎、妊高征、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等均影響凝血或彌漫性凝血，引起產(chǎn)后出血。

4積極處理第三產(chǎn)程

4.1 進(jìn)行控制性臍帶牽引以協(xié)助胎盤(pán)娩出：方法：在接近會(huì)陰處鉗夾臍帶（當(dāng)健康新生兒娩出后，臍帶搏動(dòng)停止時(shí)）并用一只手握住。在控制性臍帶牽引時(shí)，將另一只手置于恥骨上方提供對(duì)抗壓力固定子宮。保持臍帶輕微的張力并等待一次強(qiáng)有力的宮縮（2～3min）。伴隨強(qiáng)有力的宮縮鼓勵(lì)產(chǎn)婦用力摒氣并向下輕輕牽拉臍帶娩出胎盤(pán)。要持續(xù)提供子宮的對(duì)抗壓力。如果使用控制性臍帶牽引30～40s后胎盤(pán)沒(méi)有下降，不要持續(xù)拖拉臍帶：.輕輕握住臍帶等待直至子宮再次出現(xiàn)良好收縮；伴隨下次宮縮，在對(duì)抗壓力下重復(fù)控制性臍帶牽引。

在良好宮縮時(shí)，臍帶牽引（向下拉）和恥骨上對(duì)抗?fàn)坷ㄏ蛏贤疲┑牧σ瑫r(shí)進(jìn)行并保持平衡。當(dāng)胎盤(pán)開(kāi)始娩出，雙手握住胎盤(pán)并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)直至胎膜扭曲。緩慢牽拉使胎盤(pán)完全娩出。如果胎膜有撕裂，戴無(wú)菌手套輕輕檢查陰道上端和宮頸并用卵圓鉗取出所有殘留的胎膜。仔細(xì)檢查確定胎盤(pán)完整。如果母體面有部分缺損或發(fā)現(xiàn)有血管的破膜，應(yīng)懷疑是否有胎盤(pán)殘留并采取適當(dāng)?shù)拇胧?/p>

4.2 預(yù)防性按摩自子宮 立即按摩子宮底部直到子宮收縮。.在最初的2h內(nèi)每15min觸摸宮縮一次，必要時(shí)重復(fù)子宮按摩。在子宮按摩停止后確定子宮沒(méi)有放松（變軟）。在進(jìn)行上述處理時(shí)，向患者和家屬說(shuō)明操作程序。全程中始終提供安全保障。

4.3 使用子宮收縮劑 在胎兒娩出的1min內(nèi)，觸摸腹部排除另一個(gè)或多個(gè)胎兒的存在，給予縮宮素10u肌肉注射?？s宮素在注射后2～3min即可起效，副作用較小，可以用于所有患者，所以被列為所有子宮收縮劑的首選。如果沒(méi)有縮宮素，可以應(yīng)用其他子宮收縮劑，如麥角新堿0.2mg肌肉注射，或米索前列醇400～600ug口服。當(dāng)無(wú)法保證縮宮素注射劑和麥角新堿的安全用藥和適當(dāng)儲(chǔ)存條件時(shí)，可考慮口服米索前列醇600ug。需要適當(dāng)儲(chǔ)存的子宮收縮劑：麥角新堿：2～8℃避光保存，避免凍結(jié)米索前列醇：密封容器中室溫保存.縮宮素：15～30℃保存，避免凍結(jié)必須提供這些藥物的副作用說(shuō)明。

第三產(chǎn)程積極干預(yù)的目的：在于促進(jìn)子宮收縮以利于胎盤(pán)娩出、減少產(chǎn)后出血（PPH）的發(fā)生率、失血率以及輸血的需要應(yīng)該對(duì)產(chǎn)婦提供第三產(chǎn)程的積極干預(yù)，因?yàn)樗梢詼p少由于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血應(yīng)用子宮收縮藥物，有控制的臍帶牽引，在胎盤(pán)娩出后適當(dāng)按摩子宮.每一位產(chǎn)科工作者必須具備實(shí)施第三產(chǎn)程積極干預(yù)的知識(shí)、技術(shù)和重要的判斷能力，并且能夠得到必需的材料和設(shè)備。因?yàn)樗梢詼p少由于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。

5 體會(huì)

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的危重疾病，其發(fā)病急且兇險(xiǎn)，觀察不及時(shí)或處理不當(dāng)，則嚴(yán)重危害產(chǎn)婦生命安全。在搶救產(chǎn)婦大出血過(guò)程中，我們的體會(huì)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，特別是在產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)，應(yīng)執(zhí)行特別護(hù)理及密切觀察。不可忽視每一個(gè)觀察環(huán)節(jié)，及時(shí)測(cè)量血壓，觀察生命體征，及時(shí)準(zhǔn)備搶救物品。消除大出血的潛在因素及隱患。隨時(shí)掌握產(chǎn)婦的情況并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，使每一個(gè)產(chǎn)后大出血患者都能得到及時(shí)、有效合理的搶救治療，這是保證產(chǎn)婦安全的關(guān)鍵。但一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血。醫(yī)護(hù)人員要沉著冷靜.相互配合、反應(yīng)快捷，做到急而不亂，分秒必爭(zhēng)進(jìn)行搶救，只有這樣才能使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。產(chǎn)后大出血搶救重要的一環(huán)在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血原因及時(shí)處理。而及時(shí)地發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后大出血主要依靠醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真的臨床觀察。因此，必須要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，對(duì)產(chǎn)婦要嚴(yán)密觀察其子宮收縮情況，降低產(chǎn)后大出血發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜