救治進(jìn)行性加重額葉腦挫裂傷致腦疝10例體會

摘要：目的 討論進(jìn)行性加重額葉腦挫裂傷的治療體會。方法 總結(jié)2010年5月～2014年6月我們治療的10例進(jìn)行性加重額葉腦挫裂傷患者的治療情況和結(jié)果，其中急診手術(shù)治療7 例，未手術(shù)治療3 例，結(jié)果手術(shù)治療者無1死亡，未手術(shù)者死亡2例。結(jié)論 對于額葉腦挫裂傷患者，臨床上要嚴(yán)密監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)大腦中央疝前期表現(xiàn)，即應(yīng)積極急診手術(shù)，救治效果好，若延誤時間，患者進(jìn)入腦疝晚期，則治療效果差，死亡機(jī)率高。

關(guān)鍵詞：進(jìn)行性加重額葉腦挫裂傷；手術(shù)治療；效果

創(chuàng)傷性額葉腦挫裂傷臨床常見，致傷機(jī)制相對較為簡單，但其臨床表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，病情變化快，手術(shù)時機(jī)不易判斷，其中部分患者入院時GCS評分高，無手術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)保守治療后出現(xiàn)病情進(jìn)行性加重，要積極急診手術(shù)，否則治療效果差，死亡率高，在臨床工作中要足夠重視，以免延誤治療。收集2010年5月～2014年6月我們治療的10例此類患者治療效果，予以總結(jié)討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者10例，男7例，女3例，年齡15～64歲，平均47歲，6例交通事故摔傷，4例意外自發(fā)摔傷，傷后均有原發(fā)性昏迷，入院時GCS評分12～15分2例，8～12分8例，本組患者入院時均有不同程度頭昏頭痛，嘔吐，伴有意識障礙癥狀。入院CT示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷，伴發(fā)血腫量小于20ml，腦中線居中，基底池顯示良好。

1.2方法 入院后予于頭高位臥床休息，給于吸氧、脫水、補(bǔ)液、止血、止痛等治療，監(jiān)測生命體征和神志、瞳孔情況。本組患者均于入院后逐步出現(xiàn)意識障礙加深、頭痛加重、煩躁、惡心嘔吐、小便失禁、血壓升高、瞳孔縮小等情況。急診CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)：雙額葉腦水腫明顯加重，出血無明顯增加。雙側(cè)腦室額角受壓變形，鞍上池環(huán)池受壓變窄。其中2例意識模糊，煩躁，言語混亂，6例出現(xiàn)中度昏迷，瞳孔縮小，鼾聲呼吸，2例深昏迷，瞳孔散大。立即給以20%甘露醇250ml快速靜脈滴入，靜推速尿及地塞米松，同時向家屬交待病情，其中7例急診手術(shù)，采用冠狀切口雙側(cè)骨瓣開顱5例，雙側(cè)大骨瓣額顳頂開顱2例，清除淤血塊及部分碎裂腦組織，降低腦壓并棄骨瓣減壓。術(shù)后仍常規(guī)脫水、抗感染、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等治療。其中1例迅速惡化，手術(shù)前呼吸衰竭死亡，2例三無患者進(jìn)ICU行保守治療，1例逐步穩(wěn)定，2w后自動出院，1例48h后腦功能衰竭死亡。

1.3結(jié)果 本組患者據(jù)GOS預(yù)后評分，恢復(fù)良好5例，中殘3例，死亡2例。

2 討論

額葉腦挫裂傷常由后枕部對沖傷引起，在顱腦損傷中較常見，大多數(shù)患者經(jīng)CT檢查即可做出正確診斷[1]。額葉腦挫裂傷雖臨床常見，但由于解剖學(xué)上前顱底由不規(guī)則骨組成，其表面凹凸不平，同等受力的情況下，由于局部的接觸面小而使額葉容易發(fā)生挫裂傷，而且額葉腦實(shí)質(zhì)相對較為固定，緩沖能力較差， 隨創(chuàng)傷后腦水腫的出現(xiàn)和加重，局部靜脈回流變差，顱內(nèi)壓會進(jìn)行性升高，超過腦組織的代償能力，導(dǎo)致腦灌注壓下降，腦移位，最終形成中央型腦疝。部分患者入院時神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不明顯，GCS評分高，CT看不到大量的出血和占位，無明確手術(shù)指征，甚至經(jīng)脫水利尿后癥狀能暫時緩解好轉(zhuǎn)，但隨著局部水腫范圍的擴(kuò)大，患者病情會進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腦疝前期表現(xiàn)，意識障礙加重甚至腦疝死亡。中央型腦疝是指雙側(cè)幕上占位性病變導(dǎo)致幕上壓力高于幕下，導(dǎo)致間腦向下移位，壓迫腦干而引起繼發(fā)性腦干損傷的一種神經(jīng)外科急癥。一旦發(fā)生若處理不及時易導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。臨床上多表現(xiàn)為以腦干從上往下發(fā)展癥狀的一系列綜合癥。CT主要表現(xiàn)為額葉腦挫裂傷伴血腫，水腫，雙側(cè)側(cè)腦室額角受壓變小，基底池及三腦室變小或消失，腦中線偏移不大。有資料認(rèn)為額顳葉腦挫裂灶及血腫直徑超過2cm，占位效應(yīng)明顯、環(huán)池受壓、中線移位超過5mm，藥物治療無效者即有手術(shù)指征。對沖性雙額葉腦挫裂傷應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)， 開顱減壓[3]。此類患者病情變化進(jìn)展快，處理中要嚴(yán)密觀察。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、意識障礙加深，血壓升高，脈搏加快或減弱，呼吸加快，瞳孔縮小，光反射遲鈍或消失，則預(yù)示腦中心疝的發(fā)生。此時應(yīng)立即給予20%甘露醇250ml快速靜滴，靜推速尿20mg，強(qiáng)力脫水降低顱壓，急診開顱清創(chuàng)加去骨瓣減壓術(shù)。若拖延時間，耽誤手術(shù)時機(jī)，患者出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，死亡率極高。

3 體會

額葉腦挫裂傷臨床多見，多數(shù)有原發(fā)性昏迷，早期CT提示局部挫裂傷伴出血，部分可見枕骨骨折，對于挫裂傷病灶范圍小，占位效應(yīng)不明顯的病例予以保守治療，患者病灶會逐步好轉(zhuǎn)吸收，一般2、3w左右可恢復(fù)出院，門診隨訪。對于CT顯示挫裂傷病灶散在額顳葉，尤其是夾雜出血灶患者，常提示病情會繼發(fā)加重，繼發(fā)腦水腫、腦疝可能性大，入院后應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察患者意識狀況和臨床癥狀，加強(qiáng)脫水，動態(tài)CT觀察。一旦患者出現(xiàn)意識障礙加深、煩躁不安，大小便失禁，血壓升高，或伴瞳孔變化，CT發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)額顳葉挫裂傷病灶水腫范圍擴(kuò)大，腦室額角變形，基底池和環(huán)池受壓，三腦室顯示不清時，即應(yīng)毫不猶豫盡早手術(shù)，行雙側(cè)冠狀開顱或大骨瓣開顱，清除血腫及失活腦組織，降低顱壓，充分解除病灶對腦干的壓迫。即使患者經(jīng)藥物治療病情暫時緩解，也不能放松警惕。當(dāng)患者發(fā)生雙瞳散大，光反射消失，鼾聲呼吸，呈深昏迷，進(jìn)入腦疝晚期后，治療效果差，死亡幾率高。若早期發(fā)現(xiàn)，及時處理則可極大提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫懷宇，陳振國，王鵬，等. 雙側(cè)額葉腦挫裂傷致中央型腦疝的治療體會[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（2）：141.

[2]許剛，張帆，蔡強(qiáng).外傷性中央型腦疝的臨床特點(diǎn)及診治[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（1）：44.

[3]李粉根，王樹林，楊少峰，等. 雙額葉腦挫裂傷早期手術(shù)干預(yù)及預(yù)后分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6（1）：35-36.編輯/哈濤