全球首例人感染H10N8禽流感確診病例死亡

1臨床資料

患者女性，73歲。因咳嗽咳痰、胸悶3d，發(fā)熱1d于2013年11月30日入我院呼吸科。患者于2013年11月30日患者于11月27日前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，活動后胸悶氣逼，畏寒，但無發(fā)熱，入院當(dāng)日測體溫38.6℃，伴畏寒，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，遂來我院，門診以\"肺部感染\"收入我院呼吸科住院治療。

既往史有高血壓病史，血壓最高160/80mmHg，服用安內(nèi)真。有冠心病病史。2012年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為\"重癥肌無力、胸腺瘤\"，遂即于去年12月份在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胸腺瘤切除術(shù)。術(shù)后活動后感胸悶，一直服用\"溴比斯的明1片TID\"及中藥。

入院體檢：體溫39.1℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓130/70 mm Hg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，步入病房，查體合作。皮膚黏膜無見皮疹及出血點(diǎn)，唇周黏膜無發(fā)紺，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃腺無腫大。兩肺呼吸音粗，左肺可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。心率98次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部軟，無肌衛(wèi)，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊及腸型，肝脾肋下未觸及。兩下肢無明顯水腫。四肢肌力、肌張力均正常。

2輔助檢查

血常規(guī)示：C-反應(yīng)蛋白：>200.00 mg/L、白細(xì)胞：10.34*10^9/L、淋巴細(xì)胞百分比：7.0%、中性粒細(xì)胞百分比：76.4%，血?dú)夥治觯篜H 7.48 PO2 57mmHg PCO2 32mmHg。入院后胸部CT平掃（2013-12-01）：1.右肺中下葉實(shí)變影及左肺下葉密度增高影。

入院后初步診斷：①發(fā)熱待查：肺炎；②重癥肌無力；③高血壓病2級極高危組；④冠心病心功能III級⑤胸腺瘤切除術(shù)后。入院后給予頭孢噻肟鈉抗感染，2013-12-02患者因胸悶氣逼加重，呼吸急促，血氧飽和度下降，考慮重癥肺炎、呼吸衰竭，轉(zhuǎn)我院重癥醫(yī)學(xué)部監(jiān)護(hù)治療。入科時血常規(guī)示：C-反應(yīng)蛋白：>200.00 mg/L、白細(xì)胞：12.09*10^9/L、淋巴細(xì)胞百分比：2.4%、中性粒細(xì)胞百分比：94.3%，血?dú)馐荆篜H 7.26 PO2 68mmHg PCO2 48mmHg。入我科后以積極抗感染（美羅培南+萬古霉），無創(chuàng)接呼吸機(jī)輔助，血氧飽和度維持在90%左右。晚上18：00患者血氧飽和度持續(xù)下降，呼吸費(fèi)力，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助，但患者血氧飽和度無明顯改善，給予肺復(fù)張后仍無明顯改善，2日晚氣管插管吸出粉紅色水樣痰，血壓呈下降趨勢，心率呈上升趨勢，12月3日08：30出現(xiàn)血壓持續(xù)下降，給予去甲腎上腺素持續(xù)泵入升壓，氣管插管內(nèi)可吸出大量粉紅色水樣痰，非泡沫痰，并且雙肺聽診未聞及明顯干濕性啰音，加用莫西沙星抗感染，12月3日我科行床邊胸片示右肺中下葉大片實(shí)變影，比較入院時的胸部CT感染部位明顯增大，反復(fù)追問病史，患者家中保姆最近有流感癥狀史，患者本人也有家禽接觸史?；颊叻尾坎∽冞M(jìn)展迅速結(jié)合患者既往史及流行病學(xué)史，不排除\"禽流感等病毒感染\"可能，予以床旁隔離，并給予加用達(dá)菲抗病毒治療。12月3日淋巴細(xì)胞百分比：4.2%、中性粒細(xì)胞百分比：93.4%，血?dú)馐綪H 7.30 PO2 39mmHg PCO2 43mmHg，并出現(xiàn)尿少。12月4日血常規(guī)：白細(xì)胞：7.00*10^9/L、淋巴細(xì)胞百分比：3.1%、中性粒細(xì)胞百分比：93.5%，血?dú)馐荆篜H 7.12 PO2 45mmHg PCO2 66mmHg，尿素氮：12.20 mmol/L、肌酐：189.0 umol/L，并出現(xiàn)無尿。12月4日床邊胸片示肺部實(shí)變影進(jìn)一步擴(kuò)大，血氧飽和度持續(xù)下降，病情繼續(xù)惡化，通知醫(yī)院保健科并進(jìn)行患者深部痰病毒實(shí)驗(yàn)，12月5日床邊胸片示雙肺部實(shí)變影進(jìn)一步增多，膽堿酯酶持續(xù)急劇下降，提示肝實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，無尿及腎功能惡化，凝血功能衰竭，提示多臟器功能衰竭，病情預(yù)后不良，保健科電話回報(bào)：痰化驗(yàn)結(jié)果甲流未分型。立即進(jìn)行飛沫隔離并上報(bào)醫(yī)院，醫(yī)護(hù)接觸人員同時做好必要的防護(hù)措施，如穿防護(hù)服，戴防護(hù)鏡，6日08：00時出現(xiàn)血壓測不出，08：30分時患者心率為0次/min，經(jīng)積極搶救治療后，09：00搶救無效，宣布患者死亡。12月10日確診為人感染H10N8禽流感確診病例（重癥）。

3討論

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會通報(bào)，此次人感染的H10N8禽流感病毒，是全球首次發(fā)現(xiàn)的新亞型流感病毒。該病例特征有：①高齡，②免疫力低下，去年12月份診斷有\(zhòng)"重癥肌無力、胸腺瘤\"，曾行胸腺切除術(shù)。③出現(xiàn)重癥肺炎，呼吸衰竭，最后出現(xiàn)多臟器功能不全。回顧我科收治的全球首例重癥人感染H10N8禽流感確診病例的診治過程，得出以下幾點(diǎn)認(rèn)識：①該患者病情發(fā)展迅速，與重癥H7N9禽流感患者在臨床表現(xiàn)[1，2]上有縱多相似之處，是否預(yù)示該類新型病毒治病力強(qiáng)，是否可以參照人感染H7N9禽流感疫情防控方案對H10N8流感感染患者進(jìn)行診治。②需要盡快進(jìn)行流感病例調(diào)查分析，探索其發(fā)病規(guī)律和流行特征，為預(yù)防和控制甲型H10N流感提供依據(jù)。③該病毒株是否具有較強(qiáng)的傳染力，甲型H10N8流感病毒究竟來自于禽類還是哺乳類動物？它究竟屬于流感還是禽流感？均值得深入做進(jìn)一步的分析。④加強(qiáng)臨床癥狀、體征和影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測，對于臨床暫時不能確診的病例，若合并基礎(chǔ)疾病和高危因素，應(yīng)及時加以奧司他韋抑制病毒復(fù)制，針對病因治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.人感染H7N9禽流感疫情防控方案（2013年第1版）.www.moh.gov.cn.

[2]GaoR，Cao B，Hu Y，et al.Human infection with a novel avian-origin influenza A（H7N9）virus[J].N Engl J Med，2013，11.

編輯/許言