肥胖患者電除顫失敗1例

摘要： 利用除顫儀對(duì)某螳發(fā)生嚴(yán)重快速性異位性心律失常的心臟實(shí)施電擊，借以消除這些心律失常.稱作電除顫（也叫電復(fù)律）。在電除顫時(shí)。除顫儀釋放強(qiáng)大的瞬時(shí)電脈沖，使全部心肌在同一時(shí)間完成除極，導(dǎo)致心律失常的異常興奮灶及折返環(huán)被完全\"消滅\"。全部心肌在瞬問(wèn)處于心電靜止?fàn)顟B(tài)。這樣竇房結(jié)就獲得了重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的機(jī)會(huì)。

關(guān)鍵詞：肥胖病人；電除顫；失敗病例

呼吸，心跳驟停是世界上最常見(jiàn)的死亡原因之一，國(guó)外學(xué)者有研究指出， 在美國(guó)每年有多于 166 000 的患者發(fā)生心臟驟停，而平均復(fù)蘇成功率只有 6.4%[1，2]，2014年3月，我院救治了1例肥胖患者，臨床體征為：呼吸心跳驟停，室顫，給予電除顫，但失敗，總結(jié)分析后，現(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料

男性患者，26歲，未婚，體重110kg，工作時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失約20min，急用車送入我院。平時(shí)身體\"健康\"，入院時(shí)查體：R 0次/min，P 0次/min，BP測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔散大約4.5mm，光反射消失，頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音呼吸音消失，四肢生理反射消失，心電圖示室顫，急行非同步電除顫，150J（雙向波），胸外按壓，氣管插管，同時(shí)建立雙靜脈通路，腎上腺素1mg靜脈推注，3min 1次，心肺復(fù)蘇等搶救措施，經(jīng)快速用150J（雙向波）下壓重量10kg，放電后發(fā)現(xiàn)患者無(wú)反應(yīng)，且心電監(jiān)護(hù)顯示室顫無(wú)變化，立即換用另一臺(tái)除顫儀，電能量選至200J（雙向波）除顫，患者及心電監(jiān)護(hù)顯示仍無(wú)變化；繼續(xù)胸外按壓一個(gè)循環(huán)后，重復(fù)用電能200J除顫，仍無(wú)反應(yīng)：后經(jīng)聯(lián)合運(yùn)用胺碘酮等多種搶救方法，聯(lián)合搶救40min后無(wú)效，臨床診斷判定死亡。經(jīng)多方解釋，建議家屬做尸檢，遭到患者家屬拒絕。

2討論

部分患者因自身因素和醫(yī)護(hù)操作因素，能直接影響除顫結(jié)局?；颊咭蛩兀喊ㄐ奶E停的時(shí)間長(zhǎng)短，缺氧，心肌的功能狀態(tài)，除顫前室顫的程度和進(jìn)行CPR的時(shí)間等；但是近些年隨著日益豐富的物質(zhì)化生活，年輕人肥胖癥越來(lái)越多，肥胖患者除顫時(shí)經(jīng)胸阻力對(duì)抗增加，能直接影響除顫時(shí)電能的傳遞減小，直接導(dǎo)致除顫失敗。 操作因素：除顫時(shí)間的選擇：發(fā)現(xiàn)室顫越早，其除顫效果越好；電擊的位置選擇；電能水平的選擇；經(jīng)胸阻力對(duì)抗下壓力量的選擇等。

3討論

安全而高效是電除顫技術(shù)的基本要求。\"安全\"的含義是電除顫所選擇的能量與電流峰值是較低的（或者電流在一定時(shí)間內(nèi)相對(duì)\"恒定\"），同時(shí)除顫儀的錯(cuò)誤率與事故率是極低的[3]。由于此次患者屬于肥胖患者，原因可能是體重越重，患者的基礎(chǔ)疾病越復(fù)雜，在應(yīng)激狀況下機(jī)體的協(xié)調(diào)和代償能力下降，心跳和呼吸在實(shí)施 CPR 后恢復(fù)機(jī)率減小[4]。

電除顫與心肺復(fù)蘇（胸部按壓加或不加人工呼吸）的聯(lián)合應(yīng)用是至關(guān)重要的，二者的聯(lián)合被稱之為\"關(guān)鍵性聯(lián)合\"。所謂\"關(guān)鍵性聯(lián)合\"，就是一方面應(yīng)對(duì)心臟驟停者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。力爭(zhēng)盡快對(duì)可除顫性心臟驟停實(shí)施電擊除顫；另一方面，在電擊之后還要進(jìn)行心肺復(fù)蘇。孤立地看待電除顫的作用是不可取的。事實(shí)上，電擊之后心臟驟停者往往不會(huì)立即恢復(fù)灌注性心律，而胸部按壓可以維持心肌最低限度的血流灌注；此外，即使第1次電擊除顫失敗，按壓也有助于延長(zhǎng)電除顴的\"時(shí)間窗\"。

3.1救治室顫病人的\"黃金期\"：心跳驟停，室顫時(shí)間越長(zhǎng)，除顫成功率越小，每延長(zhǎng)1min除顫，大約可降低成功率約7%，及早行CRP可增加除顫的成功率。但我們要清醒的認(rèn)識(shí)到，CPR不能終止室顫。

3.2除顫力量的選擇：電擊時(shí)電極要與皮膚充分接觸，勿留縫隙，除顫力量一定要大于10KG，對(duì)于肥胖病人可適當(dāng)增加至15～20KG。

3.3電能的選擇：由于肥胖患者脂肪層較厚，經(jīng)胸對(duì)抗阻力的增加，電流通過(guò)身體的阻力較大，阻力越大，則電流越小，電擊的能量到達(dá)心臟的電能量越小，對(duì)于此類患者切勿采取常規(guī)選擇保守電能150J（雙向波），可直接選擇雙向波200J，或單向波360J，否則無(wú)法達(dá)到預(yù)期的除顫效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙達(dá)明，祁震.電除顫技術(shù)及在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用 [J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009（2）.

[2]曹志宇.早期電除顫在心肺復(fù)蘇中的重要意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012（11）.

[3] YangZiHua， week hero， Kang Jiaming， et al. Amiodarone pretreatment of heart valve replacement CLP defibrillation effect [J]. Guangdong medicine， 2014 （3）.

[4]王遠(yuǎn)龍.基本心肺復(fù)蘇與電除顫的聯(lián)合應(yīng)用在4分鐘室顫犬中的應(yīng)用研究 [D].山東大學(xué)，2009.編輯/許言