12例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的護(hù)理體會

摘要：目的 探討血液灌流聯(lián)合胃空腸管搶救重度有機(jī)磷中毒患者的護(hù)理觀察。方法 在常規(guī)治療的同時使用健帆 H230灌流器聯(lián)合胃空腸管對2013年6月～2014年6月收入院的12例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行治療護(hù)理。結(jié)果 患者未出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥，昏迷時間短，住院天數(shù)較常規(guī)縮短。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合胃空腸管與積極的常規(guī)治療搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者效果較好。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；血液灌流；胃空腸管；護(hù)理

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，病情危重，如不及時救治容易引起死亡。血液灌流己經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的治療，我們采用血液灌流聯(lián)合胃空腸管治療急性重度有機(jī)磷中毒患者12例，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者共12例，2013年6月～2014年6月收入急診科，其中男7例，女5例，年齡20～60歲，平均年齡42歲。均符合重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。所選病例全部經(jīng)口服中毒。其中敵敵畏6例，甲胺磷5例，樂果1例。中毒至入院時間30min～12h。

1.2搶救措施 首先保持呼道通暢，根據(jù)患者病情給予吸痰，氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。留置胃管和胃空腸管，予以徹底洗胃、導(dǎo)瀉、清除毒物。應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑及阿托品，靜推阿托品盡快阿托品化、碘解磷定復(fù)活膽堿酯酶。中心靜脈置管用于輸液及監(jiān)測中心靜脈壓。抗感染，補(bǔ)液擴(kuò)容，維持水電解質(zhì)平衡及對癥支持治療。股靜脈置管行血液灌流治療，留置導(dǎo)尿同時給予確實可行的護(hù)理措施。患者平均住院 6d，均痊愈出院。

2 護(hù)理體會

2.1迅速建立靜脈通道 建立好外周靜脈通道后協(xié)醫(yī)生給予中心靜脈置管有利于中心靜壓的監(jiān)測。早期足量反復(fù)給予抗膽堿藥物阿托品，盡快達(dá)到阿托品化。因為血液灌流技術(shù)對阿托品等藥物也有一定的清除作用，因此，灌流療程中應(yīng)酌情適量追加劑量[1]。阿托品化的指征為：意識清楚或模糊，顏面潮紅、干燥，瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小，體溫正?；蜉p度升高，心率120次/min脈搏快而有力。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，注意區(qū)別阿托品化和阿托品中毒。早期足量反復(fù)使用膽堿酯酶復(fù)能劑碘解磷定。

2.2氣管插管的護(hù)理 患者入院時呈昏迷狀態(tài)，呼吸道分泌物多，急性呼吸衰竭，充分吸痰后立即給予氣管插管后再行洗胃治療。若先行洗胃治療易加重患者呼吸困難，或洗胃液反流誤吸，致?lián)尵仁　f(xié)助醫(yī)生在氣管插管置入氣管內(nèi)導(dǎo)管后勿取出喉鏡立即在喉鏡下置入28號胃管。因氣管插管后盲插28號洗胃用大號胃管比較困難。反復(fù)插胃管不僅易制粘膜損傷而且時間過長延緩洗胃時間，加重毒物的吸收。氣管插管是理想的人工氣道，氣管插管應(yīng)用雙帶結(jié)固定，患者煩燥不安時給予鎮(zhèn)靜劑和約束帶，避免意外拔管。加強(qiáng)氣道護(hù)理。注意吸入氣體的濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。及時吸痰，吸痰時必須嚴(yán)格無菌操，吸痰不超過15s/次，要及時有效給患者翻身扣背，促進(jìn)痰液引流，扣背時手掌呈空杯狀。

2.3洗胃 洗胃要早、徹底和反復(fù)進(jìn)行，直到洗出的胃液無農(nóng)藥味并澄清為止。初次洗胃使用電動洗胃機(jī)洗胃，快速清除毒物。洗胃結(jié)束后拔出26號大胃管。從鼻腔插入胃管，留置胃管用于反復(fù)洗胃，及胃腸減壓。有利于清除胃粘膜皺壁殘留農(nóng)藥及從胃粘膜重新分泌入胃內(nèi)的農(nóng)藥。胃管反復(fù)洗胃用生理鹽水250ml洗胃q4h。操作方法為生理鹽水使用輸液器連接胃管滴入后用負(fù)壓吸引器引流出來，既可以達(dá)到持繼吸引的目的又可以減輕護(hù)理人員洗胃的工作量。

2.4導(dǎo)瀉 及時有效的給予導(dǎo)瀉有利于清除胃腸內(nèi)殘留農(nóng)藥及從胃腸粘膜重新分泌入胃腸內(nèi)的農(nóng)藥。及從膽汁重新分泌到腸道的農(nóng)藥。從鼻腔插入復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，用于注入導(dǎo)瀉劑20%的甘露醇250ML及大黃水。插入復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管注入導(dǎo)瀉劑比從胃管中注入導(dǎo)瀉劑效果更好。從鼻腸管注入導(dǎo)瀉劑時，導(dǎo)瀉劑直接進(jìn)入腸道既可以防止導(dǎo)瀉劑從胃內(nèi)反流出來引起誤吸，也可以避免反復(fù)洗胃時導(dǎo)瀉劑被負(fù)壓吸引器引流出來。我科采取懸吊盲插法已經(jīng)取得較好的效果。使患者處于坐位或半坐位。測定需要插入的管道長度，方法是：測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，或發(fā)際到胸骨劍突的距離。將管道插入標(biāo)識長度后確認(rèn)在胃內(nèi)，然后給予胃復(fù)安1支肌肉注射。從鼻腸管中注入100ml生理鹽水，一手托住鼻空腸管，另一手高舉空腸管末端呈懸吊狀，順著患者的胃腸蠕動或呼吸讓鼻腸管順利通過幽門進(jìn)入十二指腸或空腸。簡單的確認(rèn)方法為：到達(dá)腸道后無法抽出胃液，從鼻腸管注入黃色的大黃水后。從胃管抽吸不到黃色液體。確定方法為X線攝片、CT或B超檢查。將留置在體外的導(dǎo)管妥善固定，避免脫出。對于使用了阿托品的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，因阿托品抑制了胃腸蠕動，增加了插管難度。

2.5血液凈化技術(shù) 隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展和提高，對治療毒物中毒的效果已被充分的肯定。血液灌流是借助體外循環(huán)，將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的血液灌流器中，以吸附的方式清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，從而達(dá)到血液凈化的一種方法[2]。特別是血液灌流治療對一些分子量大的脂溶性或與蛋白結(jié)合的藥物或毒物治療效果好。采用 雙腔股靜脈插管建立血管通路，使用一次性血液灌流器HA230（健帆）灌流血流量為150～200ml/min，首劑肝素1.0～1.5mg以后追加肝素10～15mg/h， 防止血液在血液灌流器中凝固[3]。

血液灌流前做好準(zhǔn)備工作：認(rèn)真檢查設(shè)備做好灌流器、管路的排氣和肝素化工作。建立體外循環(huán)，保證.。灌流治療患者需要肝素化，過量易出血，不足易堵管。肝素量的調(diào)節(jié)須根據(jù)患者的體重和血凝四項的結(jié)果。灌流治療中要嚴(yán)密觀察血泵情況，患者的生命體征和病情變化。灌流時間為2h/次，做好回血工作。

2.6呼吸機(jī) 在使用呼吸機(jī)期間，保持呼吸機(jī)管道通暢，防止折疊、扭曲、脫落等，及時傾倒冷凝水，呼吸機(jī)管道更換1次/w，隨臟隨換。觀察是否出現(xiàn)人機(jī)對抗嚴(yán)格無菌操作，保持呼吸機(jī)接口不被污染，無菌手套的手勿觸及污染物品，口腔、鼻腔與氣道的吸痰罐分開使用，并有明顯標(biāo)識吸痰管外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/3～1/2，吸痰前后給予高流量吸氧。密切觀察生命體征，血氧飽和度及皮膚色澤情況，緊急處理呼吸機(jī)報警事件。

2.7做好各項基礎(chǔ)護(hù)理 口腔護(hù)理BID，皮膚護(hù)理翻身擦浴避免壓瘡，飲食指導(dǎo)先給予禁食后從流質(zhì)開始進(jìn)食，做好會陰擦洗，更換尿袋2次/w。

2.8心理護(hù)理 患者清醒后做好心理護(hù)理?；颊吲c人爭吵后服毒自殺，囑其家人多陪伴疏導(dǎo)、鼓勵患者。醫(yī)護(hù)人員多與患者溝通、解釋，使患者樹立正確的人生觀，保持樂觀穩(wěn)定的情緒，去除患者自殺念頭。移去床旁的危險物品，加強(qiáng)安全保護(hù)措施，避免患者獨處，以防再次自殺?；颊吖晒穷^壞死疼痛時分散注意力，可與人交談，聽聽音樂。必要時給予止痛劑。提高患者舒適度，避免產(chǎn)生不良情緒。向患者講解有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識。

3 小結(jié)

對急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在積極的常規(guī)治療的同時應(yīng)用血液灌流凈化血液聯(lián)合胃空腸管注入導(dǎo)瀉劑進(jìn)行搶救治療效果顯著。盡快的阿托品化，靜脈滴入膽堿酯酶復(fù)能劑，建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸。做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防感染和營養(yǎng)支持對提高搶救成功率都有重要作用 。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳汝杰，楊文斌，陳尋，等.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒轉(zhuǎn)運行血液灌流治療的時機(jī)及療效研究[J].山東醫(yī)藥，2012，52（28）：58-59.

[2]段龍芝，李建國，段玉娟，等.血液灌流救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理體會[J].中外健康文摘 ，2012，9（4）：306-307.

[3]劉紅冬，蘇言輝，高躍.血液灌流聯(lián)合常規(guī)療法搶救重度有機(jī)磷農(nóng)中毒的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，33（10）：2000-2001.編輯/哈濤