股骨髁鋼板逆行固定治療股骨粗隆骨折

摘要：目的 為了探討對側(cè)股骨髁鎖定鋼板逆行固定治療股骨粗隆骨折的療效，自2012年3月～2013年3月，對我科收住的32例股骨粗隆患者在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下切開復(fù)位，股骨髁鈦合金鎖定鋼板逆行固定，根據(jù)術(shù)前術(shù)后X片及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分，站立行走等功能情況評價(jià)內(nèi)固定效果。結(jié)果 所有病例均獲得隨訪，12～24個(gè)月，全部病例無斷釘，退釘，1例出現(xiàn)患肢靜脈血栓經(jīng)治療后緩解，有9例（15～18個(gè)月）在我院行鋼板取出，術(shù)后恢復(fù)正常。按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，優(yōu)25例，良4例，可3例，所有骨折未出現(xiàn)骨不愈合，優(yōu)良率90.6%。結(jié)論 有限切開直視復(fù)位，股骨髁鋼板逆行固定治療股骨粗隆骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短，固定穩(wěn)定，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療髖部骨折較理想的內(nèi)固定方式。

關(guān)鍵詞：股骨髁鋼板；逆行固定；股骨粗隆骨折

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共32例，男20例，女12例，右側(cè)12例，左側(cè)20例，股骨粗隆下骨折14例（（Seinsheimer分型ⅡA2例；ⅡB4例；ⅢA1例；ⅢB3例；Ⅳ3例；Ⅴ1例），伴有高血壓6例，糖尿病3例。股骨粗隆間骨折18例（Evans分型，Ⅱ型4例；Ⅲ8例；Ⅳ5例；Ⅴ1例），伴有高血壓9例，糖尿病5例，年齡46～82歲，平均年齡63歲。受傷原因，行走滑到16例，被電頻車及摩托車撞傷4例，2例下公交車扭傷到地，其余受傷原因10例。所有骨折均行脛骨結(jié)節(jié)牽引3～12d，活血化瘀對癥治療，完善術(shù)前檢查及告知，積極治療內(nèi)科疾病，心肺功能訓(xùn)練，預(yù)防褥瘡護(hù)理，待血壓及血糖控制在正常范圍，無絕對手術(shù)禁忌癥，擇期安排手術(shù)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有骨折均采用威高公司生產(chǎn)的股骨髁鎖定鋼板固定，硬膜外麻醉或全麻生效后，平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，腘窩墊高20cm，取股骨粗隆與股骨外髁連線近端切口，依據(jù)骨折線長短及骨折粉碎情況決定手術(shù)切口長短，暴露骨折斷端即可，依次切開皮膚、皮下組織、淺深筋膜，縱剖髂脛束及股外側(cè)肌，暴露骨折端及大粗隆，暴露困難時(shí)可適當(dāng)向近端延長切口，清理血凝塊，牽引撬撥復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，骨折塊較大時(shí)皮質(zhì)骨螺釘固定，對角小骨折塊不予處理，骨折粉碎較嚴(yán)重時(shí)不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，由近端向遠(yuǎn)端插入足夠長對側(cè)股骨髁鎖定鋼板。近端一枚，遠(yuǎn)端小切口，兩枚拉力螺釘固定，透視鋼板放置情況及骨折復(fù)位情況。骨折復(fù)位滿意后，瞄準(zhǔn)器下近、遠(yuǎn)端分別打入鎖定螺釘。近端5-7枚鎖釘，使粗隆部螺釘呈多角度分部，增加螺釘把持力，遠(yuǎn)端3-4枚鎖釘，間隔固定，防應(yīng)力集中鋼板斷裂。活動髖關(guān)節(jié)功能無障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)無異常響聲，以防止鎖定螺釘打入關(guān)節(jié)腔，骨折部位無異?；顒?，沖洗術(shù)口，安放引流，有骨缺損時(shí)植入同種異體骨，分層關(guān)閉術(shù)口。

1.2.2術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)運(yùn)用靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，活血化瘀，內(nèi)科醫(yī)師配合積極治療高血壓，糖尿病，肌注低分子肝素5～7d預(yù)防深靜脈血栓及其余可能出現(xiàn)并發(fā)癥，同時(shí)培補(bǔ)正氣。術(shù)后第2d復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白低于7g以下行輸血治療，3～5d靜脈滴注抗生素后復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常即停用抗生素，繼續(xù)予以活血化瘀培補(bǔ)正氣。術(shù)后第2d拔除引流管即指導(dǎo)患者做患肢股四頭肌等長收縮，直腿抬高，踝背伸及跖屈等功能鍛煉，雙下肢氣壓治療預(yù)防靜脈血栓。3～7d視骨折情況行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，從0°～30°～60°～90°～120°，每日增加5°，住院期間每日指導(dǎo)患者行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動，術(shù)后2w拆線，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲大于90°方可出院，并囑患者每2w門診復(fù)查，指導(dǎo)患者功能康復(fù)。6～8w指導(dǎo)患者拄雙拐患肢不完全負(fù)重行走，12～24w攝DR片證實(shí)有連續(xù)性骨痂形成可棄拐完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有病例均隨訪2年以上，全部病例無斷釘，退釘，術(shù)后攝片及髖膝關(guān)節(jié)功能復(fù)查，術(shù)后患者恢復(fù)好，髖關(guān)節(jié)屈曲小于45°膝關(guān)節(jié)屈曲小于100°，術(shù)口愈合I/甲，內(nèi)固定物無松動，術(shù)后功能恢復(fù)理想，骨折愈合好。

3 討論

3.1股骨粗隆為中老年常見骨折，非手術(shù)治療療效差，臥床過久并發(fā)癥較多，易引起墜積性肺炎，心肺功能降低，褥瘡，尿路感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，更有可能危及生命安全，對已移位骨折非手術(shù)治療易遺留患肢短縮，旋轉(zhuǎn)，骨不愈合等嚴(yán)重后果。對無移位患者可行非手術(shù)治療，已移位患者行內(nèi)固定可以達(dá)到基本解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，使患者早期功能鍛煉，下地活動，預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生，延長老年患者生命。

3.2中老年患者因鈣流失，或多或少具有一定骨質(zhì)疏松，骨密度降低，特別是老年女性，普遍存在，加之老年肢體不靈活，在輕微外力作用下即發(fā)生骨折，股骨粗隆骨折在骨質(zhì)疏松性骨折中占比例較高，由于粗隆部骨質(zhì)松脆，骨折后粉碎很常見。盡管骨折后內(nèi)固定滿意，但因?qū)?nèi)固定物選擇不當(dāng)，導(dǎo)致內(nèi)固定物把持力降低，內(nèi)固定物在股骨頸內(nèi)把持力降低，極易引起內(nèi)固定失敗，給二期手術(shù)帶來較大麻煩。因此內(nèi)固定材料的選擇，除堅(jiān)強(qiáng)固定，還應(yīng)起到支撐作用，目前尚無專門針對股骨近端外側(cè)鎖定鋼板，股骨髁鋼板恰好具有此功能。股骨近端解剖結(jié)構(gòu)與股骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)相近，股骨干遠(yuǎn)近端解剖弧度基本一致，因此對側(cè)股骨髁鋼板倒用后貼附較密實(shí)，采用對側(cè)股骨髁鎖定鋼板倒用治療股骨粗隆骨折，普通皮質(zhì)骨螺釘能起到使鋼板較好貼附作用，鎖定螺釘能起到較好支撐作用，遠(yuǎn)端螺釘間隔固定，避免應(yīng)力集中，鋼板斷裂，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，可早期行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡早下地，術(shù)后并發(fā)癥少。

3.3股骨粗隆是一個(gè)高應(yīng)力集中區(qū)，周圍肌肉起止點(diǎn)較多，骨折后因肌肉牽拉極易發(fā)生成角、短縮、側(cè)方移位，同時(shí)此處血運(yùn)相當(dāng)豐富，骨折愈合較快，故內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)容易導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)失敗，造成成角、短縮，畸形愈合等后期并發(fā)癥，給患者生活工作帶來較大影響。目前髖部骨折內(nèi)固定方法較多，如動力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）、股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma、空心釘?shù)取５笃谌匀豢赡艹霈F(xiàn)髖內(nèi)翻，患肢短縮，頸干角變小，螺旋刀片切入關(guān)節(jié)腔，股骨頭壞死等并發(fā)癥。如何正確選擇內(nèi)固定方式，是對臨床醫(yī)師最大的考驗(yàn)，同時(shí)也是對患者最小損失。微創(chuàng)理念指導(dǎo)下有限切開直視解剖復(fù)位，股骨髁鋼板插入堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉治療無疑是一種叫理想的內(nèi)固定方式。

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編輯/哈濤