人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折

摘要：目的 探討骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的臨床療效。 方法 2007年7月～2014年2月，采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折41例（III型23例，IV型16例，V型2例），觀察術后并發(fā)癥及髖關節(jié)功能。 結果 手術時間56～100min，平均68.6min，術中出血約200～600ml，平均280ml；所有患者術后2～ 3d即扶助行器下地負重站立、行走；隨訪6～36個月，平均24個月，未見畸形、感染、假體松動、下沉及脫位發(fā)生，3～6個月基本恢復到傷前髖關節(jié)功能。術后6個月Harris評分：優(yōu)20例，良 17例 ，中3例，差1例；優(yōu)良率 90.2%。結論 骨水泥型雙極人工股骨頭置換具有手術時間短，即刻穩(wěn)定，早期下地負重，顯著減少臥床并發(fā)癥，關節(jié)功能迅速恢復到傷前水平等優(yōu)點，對于高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折是比較理想的手術方式之一。

關鍵詞：骨水泥；雙極人工股骨頭置換；高齡；不穩(wěn)定性；股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折是老年人常見的髖部骨折，對其的治療是目前探討較多的問題。國內(nèi)外學者均認為對于能耐受手術的患者應盡早手術治療，已經(jīng)成為治療股骨轉子間骨折的共識。隨著人口的老齡化，高齡患者比例逐漸升高，且往往表現(xiàn)為粉碎性和不穩(wěn)定性骨折，這類患者往往合并有明顯的骨質(zhì)疏松和較多的內(nèi)科基礎疾病，對于這類患者無論什么樣的內(nèi)固定方式，均不能早期下地負重活動，不能顯著減少臥床時間，也就不能有效減少臥床并發(fā)癥和死亡率，給老人及家庭帶來巨大負擔。不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折已成為導致老年人功能障礙甚至死亡的主要原因[1]。對于這類患者的手術方法的選擇是每個骨科醫(yī)生都感到棘手的難題。我們自2007年7月～2014年2月采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折41例，取的良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男16例，女25例，年齡80～97歲，平均84.7歲，33例行走跌傷，4例車禍撞傷，4例高處墜落傷，根據(jù)Evans分型，III型23例，IV型16例，V型2例，均為閉合性骨折；41例均合并不同程度的內(nèi)科疾病，其中合并高血壓病23例，冠心病 9例，糖尿病19例，慢性肺部疾病8例，腦卒中后遺癥1 例，低蛋白血癥13例。從髖部X片判斷術前均伴有明顯骨質(zhì)疏松癥（singh指數(shù)[2]三級及以下）。

1.2 術前準備 患者入院后常規(guī)下肢皮膚牽引，詳細詢問病史，完善相關檢查（胸片、心電圖、心臟彩超及雙下肢動靜脈血管彩超、全面檢查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血生化電解質(zhì)等），對合并內(nèi)科疾病者請相關科室會診治療。進行全面詳細的術前評估，做好圍手術期處理；糖尿病患者給予胰島素皮下注射控制血糖在8mmol/L以下，高血壓患者給予口服降壓藥物，控制血壓在160/90mmHg以下，并積極支持治療，患者均在傷后3～14d行手術治療，平均6d。

1.3 方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜吸復合全身麻醉，患者取健側臥位，采用髖后外側切口，暴露轉子間骨折塊和關節(jié)囊，保留臀中肌在股骨轉子頂部的附著點，\"T\"型切開關節(jié)囊并牽開，小轉子上方約1.2cm處截骨，取出股骨頭及碎骨片，清除髖臼內(nèi)軟組織，股骨近端擴髓，清洗股骨髓腔，試模至股骨假體與股骨緊密壓配，以假體為支撐，將股骨大、小轉子盡量解剖復位并穿鋼絲捆扎（暫時不收緊固定），股骨髓腔遠端置入骨水泥塞，第三代骨水泥技術充填骨水泥，維持前傾12～15°插入合適的人工股骨假體柄（加長柄型33例、定制型8例），對股骨距破壞嚴重者用骨水泥充填、重塑股骨距，以大轉子頂點為標志，確保假體股骨頭的中心與大轉子頂點在同一水平線上，待骨水泥出現(xiàn)干涸跡象時將穿好的鋼絲抽緊固定，骨水泥凝固后，安裝股骨頭假體試模，試行復位，判斷肢體長度、髖關節(jié)活動度、髖關節(jié)周圍軟組織張力及關節(jié)穩(wěn)定性，通過反復測試和調(diào)整，安裝合適型號的雙極股骨頭。保留并縫合關節(jié)囊，修復外旋肌群，放置切口引流，逐層縫合切口。

1.4 術后處理 患肢置于外展中立位，膝下墊軟枕，常規(guī)心電監(jiān)護、監(jiān)測生命體征，靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，常規(guī)進行拍背、深呼吸、咳嗽鍛煉預防肺部感染，勤翻身防止褥瘡。術后預防性抗感染24～48h，并針對內(nèi)科疾病繼續(xù)積極治療，切口引流管24h內(nèi)拔除，術后 12h開始抗凝治療35d預防血栓形成，術后第2d開始膝、踝關節(jié)主動屈伸活動鍛煉，股四頭肌等長收縮鍛煉，CPM功能鍛煉，避免髖關節(jié)屈曲超過90°。術后2～3d鼓勵患者離床，指導并協(xié)助患者扶助行器下地負重站立、行走，逐漸加強患肢康復功能訓練。定期復查血常規(guī)、血生化及凝血功能、肝腎功能，針對術后貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂給予積極預防及糾正，及時補充血容量，針對全身情況差者給予支持治療。術后復查X片明確人工髖關節(jié)情況。

2結果

41例患者均順利完成手術，手術時間56～100min，平均68.6min，術中出血約200～600ml，平均280ml，住院時間16～28d，平均21d，切口一期愈合。所有患者均術后2～3d即扶助行器下地負重站立、行走，圍手術期1例出現(xiàn)心衰，1例出現(xiàn)尿路感染，1例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極治療均安全度過圍手術期出院。41例患者均獲得隨訪，隨訪6～36個月，平均24個月，3～6個月髖關節(jié)基本恢復到傷前水平，屈曲達80～110°。1例術后3個月出現(xiàn)腦梗塞，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科積極治療后逐漸康復，患側肢體肌肉萎縮，肌力較差，患側髖功能較差；1例出現(xiàn)異位骨化，但不影響髖關節(jié)活動功能；未見畸形、感染、假體松動、下沉及脫位發(fā)生。出院后1、3、6、12個月復查X片明確髖關節(jié)情況。并根據(jù)Harris評分對所有患者髖關節(jié)功能進行評價，滿分為100分，其中優(yōu) 90～100分，良80～89分，中70～79分，差 70分以下。術后6個月Harris評分：優(yōu)20例，良 17例 ，中3例，差1例；優(yōu)良率 90.2%。所有患者及家屬均對手術效果表示滿意。

3討論

股骨轉子間骨折多發(fā)生在老年人，非手術治療需長期臥床，易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥，且容易造成骨折移位，留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，嚴重者危及生命。手術治療已經(jīng)成為治療股骨轉子間骨折的共識。大多數(shù)學者主張在患者能夠耐受手術的情況下，個體化選擇合適的手術方式早期積極進行手術治療，盡可能早的使患者離床下地活動，恢復肢體活動功能，減少長期臥床并發(fā)癥[3]。

對于穩(wěn)定性骨折，大多采用復位內(nèi)固定的方式，有髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)，前者有Gamma釘，PFN、PFNA、PFNA-II等；后者有DHS、DCS、LCP等，均能取得較好效果。而對于不穩(wěn)定型骨折，手術方式的選擇就非常重要。有研究表明[4，5]，不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折伴骨質(zhì)疏松的內(nèi)固定術失敗率超過50%。對于伴有嚴重骨質(zhì)疏松的老年轉子間骨折，髖部骨質(zhì)疏松，螺釘把持力較弱，有退釘、螺釘切割股骨頭及再發(fā)骨折等情況發(fā)生，不宜用DHS[6]，PFN應慎用[7]。章建華等[5]認為，不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折，最好選用人工股骨頭置換術。蔡小強等[8]認為，對于嚴重骨質(zhì)疏松不適合內(nèi)固定治療者，人工股骨頭置換是不錯的選擇。越來越多的學者采用人工股骨頭置換治療高齡的股骨轉子間骨折患者[9～12]，術后能達到早期負重、早期康復的要求，取得滿意的療效。我們從2007年7月～2014年2月采取骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折患者41例，為Evans III、IV、V型不穩(wěn)定骨折，療效滿意，優(yōu)良率 90.2%，與文獻報道[13]療效相當。

高齡股骨轉子間骨折常表現(xiàn)為粉碎性和不穩(wěn)定性骨折，且普遍合并嚴重骨質(zhì)疏松和較多內(nèi)科基礎疾病，多臟器功能衰退，身體機能較差，治療難度大，采用內(nèi)固定困難，且內(nèi)固定術后常常難以達到牢固固定效果，術后仍需至少需4～6個月臥床方可下地部分負重行走，進而出現(xiàn)墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、深靜脈血栓形成、廢用性肌肉萎縮、身體機能減退等并發(fā)癥；遠期出現(xiàn)螺釘松動、退釘、鋼板斷裂甚至出現(xiàn)骨折再次移位，有甚者危及生命。因此，對于高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的患者，我們主張在患者可以耐受手術的情況下采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換積極手術治療，術后即刻穩(wěn)定，2～3d即可下地負重活動，減輕疼痛，盡早恢復髖關節(jié)功能和身體機能，減少臥床并發(fā)癥和降低死亡率，提高生活質(zhì)量。

關于假體選擇：關于選擇骨水泥型還是生物型假體一直存在爭議，毛賓堯等[14]認為對于高齡股骨轉子間骨折使用骨水泥型假體優(yōu)于生物型假體。Sinno K等[15]認為，在老年股骨轉子間粉碎骨折合并骨質(zhì)疏松者，生物型假體穩(wěn)定程度尤其是抗旋轉作用較差，不宜選擇。本組病例均為不穩(wěn)定性骨折且合并明顯骨質(zhì)疏松，我們均采用骨水泥型假體，使用第三代骨水泥技術，使骨水泥-骨組織-股骨假體界面沒有微動，達到即刻穩(wěn)定，術后隨訪效果滿意。骨水泥型人工股骨頭置換術具有明顯優(yōu)勢：①手術時間短，術后即刻穩(wěn)定性，早期重建恢復髖關節(jié)功能，獲得一個無痛髖關節(jié)；②早期下地負重活動，髖關節(jié)功能恢復快，避免長期臥床并發(fā)癥；③不用考慮骨折愈合問題，避免早期內(nèi)固定失敗及二次內(nèi)固定物取出的手術風險；④高齡患者預期壽命短，迅速恢復髖關節(jié)功能能顯著提高患者生活質(zhì)量。也有學者采用生物型假體取得較好療效[16]。

在柄的選擇上，有的主張用長柄或加長柄假體，有的主張用標準股骨假體[9，11，17]。本組33例選用加長柄假體，柄長170～190mm，有效增加假體與髓腔的接觸面積和介面長度，有效的分散應力，使股骨距承受的壓力幾乎為零，克服了轉子部因骨質(zhì)粉碎，缺乏支撐點的力學缺陷。同時，有8例選用帶領或帶股骨距的定制型假體，術中對股骨距破壞嚴重者我們用骨水泥重塑股骨距結構，大小轉子骨塊鋼絲捆扎固定于定制型假體，術后假體同樣獲得了良好地穩(wěn)定性。因此，我們認為：對于骨折累及股骨距較多，復位或重建股骨距困難者，選用加長柄假體；而對于雖骨折累及股骨距，但術中能復位或重建股骨距者，不一定非選用加長柄假體，可選用定制型假體，術后假體均能獲得良好地穩(wěn)定性。從假體性能看，雙極股骨頭的內(nèi)頭活動多，可以明顯降低股骨頭與髖臼的摩擦力，因此，選用雙極人工股骨頭。

為保證良好地手術效果，還應注意以下事項：①術中準確判斷假體高度和假體前傾角，是確保術后肢體運動功能和避免肢體短縮的關鍵。手術過程中，注意盡量保留并復位股骨大、小轉子，用鋼絲捆扎固定，提高骨折復位后的穩(wěn)定性。重建股骨近端，以大轉子頂點為參照確定股骨頭高度，使人工股骨頭的中心與大轉子頂點在同一水平線上，以小轉子或股骨遠端髁間線為參照確定假體前傾角。②重建軟組織，維持髖關節(jié)周圍肌力平衡，是確保假體穩(wěn)定，減少術后脫位的基礎。術中注意保留臀中肌的止點，保護臀中肌，維持臀中肌張力，保留髖外展功能，防止術中操作及處理不當使髖關節(jié)外展肌群無力，研究表明，髖外展肌群無力是造成術后脫位的主要原因[18]。③良好的圍手術期處理：？訩術前要對患者進行全面評估，制定詳細的治療計劃，同時，請相關?？茣\積極處理基礎疾病，糾正臟器功能不全，治療合并疾??；？訪與患者及家屬充分溝通，樹立恢復健康的信心，教會患者及家屬預防臥床并發(fā)癥的方法；？訫做好術前準備；老年能對麻醉耐受性差，麻醉盡量選擇對患者影響小，作用時間短的麻醉方式；？訬術中注意控制手術時間，盡量縮短手術時間，減少術中出血；？設術中嚴密監(jiān)測，預防術中出現(xiàn)骨水泥反應，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理并發(fā)癥；？訮常規(guī)進行拍背、深呼吸、咳嗽鍛煉預防肺部感染，勤翻身防止褥瘡；？訯選擇合適抗生素預防性抗感染；？訰預防下肢深靜脈血栓形成，可給予低分子肝素鈉/鈣、利伐沙班等抗凝治療；？許加強監(jiān)測血常規(guī)、血生化，注意術后隱性失血，及時糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等；并加強支持治療，促進身體機能早日恢復至傷前水平；？訲根據(jù)患者恢復情況制定循序漸進的康復訓練計劃，盡早讓患者下床活動，避免臥床并發(fā)癥。

但人工股骨頭置換術畢竟是以犧牲自身骨性股骨頭為代價，也有可能出現(xiàn)髖關節(jié)慢性疼痛、假體松動下沉、生活姿勢受一定影響，假體磨損多年后需做翻修手術，如果感染將是災難性的傷害等缺點。因此，我們主張嚴格把握手術適應癥：①年齡80歲以上，預期壽命5～10年左右；②不穩(wěn)定性或粉碎性骨折，Evans III、IV、V型；③伴有明顯骨質(zhì)疏松（singh指數(shù)三級及以下），預計內(nèi)固定困難或難以達到有效、牢固固定者；④術前能下地負重行走，生活基本能自理；⑤全身健康狀況較差或合并其他系統(tǒng)疾病，不能耐受長期臥床者，但術前評估能耐受麻醉和手術者；⑥內(nèi)固定術后短期失敗者；⑦傷前患髖無慢性疼痛病史者；⑧無精神疾病，能配合治療。且手術醫(yī)師應具有豐富的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，對患者髖關節(jié)及周圍組織有充分的認識，有熟練的關節(jié)置換技巧，在手術中切忌對軟組織進一步傷害，操作切忌暴力，防止股骨遠端骨折。在保證手術質(zhì)量的同時，盡量縮短手術時間。

綜上所述：骨水泥型雙極人工股骨頭置換具有手術時間短，即刻穩(wěn)定，早期下地負重，顯著減少臥床并發(fā)癥，關節(jié)功能迅速恢復到傷前水平等優(yōu)點，對于高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折是比較理想的手術方式之一。

參考文獻：

[1] 朱二山，孫俊英，王勇，等.PFNA與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，2：150-152.

[2] 梁雨田，唐佩福.老年髖部骨折[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：46.

[3] 張明勇，郭衛(wèi)春，胡銳，等.人工半髖置換和PFNA治療高齡股骨轉子間骨折[J].實用骨科雜志，2013，19（5）：453-455.

[4] Lichtblau S.The unstable intertrochanteric hip fracture[J].Orthopedics， 2008，31：792-799.

[5] 章建華，季衛(wèi)鋒，童培建，等.股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定失敗相關因素分析[J].中國矯形外科雜志，2005，13（4）：577-579.

[6] 劉奕，朱烔.DHS，PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的比較分析[J].中國矯形外科雜志，2007，12：913-914.

[7] 劉愛國，谷文光，鄧亮，等.不同手術方法治療老年股骨轉子間骨折療效分析[J]，中國矯形外科雜志，2012：12，1072-1075.

[8] 蔡小強，鄒天明，陳廣祥，等.人工股骨頭置換與動力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折臨床對比分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18（19）：1602-1605.

[9] 王韶進，劉勝厚，劉文廣，等.骨水泥型長短柄假體置換治療高齡粉碎性轉子間骨折的三維有限元對比分析[J].中華骨科雜志，2010，30（11）：1144-1146.

[10]李德成，趙養(yǎng)學，張健，等.人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（6）：411-412.

[11]惠華，潘建宏，郭永良，等.加長柄骨水泥人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15（1）：59-61.

[12]呂浩，荊玨華，周云.骨水泥型人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16（4）：398-400.

[13] 戴勇，楊祖華，段廷明，等.骨水泥半髖關節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折[J].實用骨科雜志，2013，19（4）：306-309.

[14] 毛賓堯，陸勇，胡裕桐，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨折雜志，2004，20（9）：27-28.

[15] Sinno K ，Sakr M，Girard J，et al.The effectiveness of primary bipolar arthroplasty in treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. N Am J Med Sci，2010，2（12）：561-568.

[16] 張曉崗，阿斯哈爾江·買買提依明，曹力，等.非骨水泥型人工關節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：631-636.

[17] 陳述偉，楊述華，楊超，等.老年人股骨轉子周圍骨折的特點及手術方法的選擇[J].中國骨關節(jié)雜志，2007，22（4）：289-291.

[18] Yang E.New concepts in pertrochanteric hip fracture treatment[J].Orthopedics，2006，29（11）：981-983.

編輯/王海靜