膝前后聯(lián)合入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折

摘要：目的 探討累及脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折的手術(shù)治療方法。方法 脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折30例，進(jìn)行手術(shù)治療并進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果 隨訪30例，手術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良評(píng)分為86.7%。結(jié)論 膝后內(nèi)側(cè)倒\"L\"入路通過(guò)T形鋼板適度預(yù)彎后進(jìn)行支撐固定，結(jié)合前外側(cè)鎖定鋼板手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折有很好的臨床療效，是治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的一種有效方法。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)；后側(cè)柱；骨折內(nèi)固定術(shù)

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折是特殊的膝關(guān)節(jié)周圍骨折，主要累及脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的后1/3。對(duì)于這類患者缺乏完整的治療方案，治療效果不理想。2009年6月～2013年12月，我科收治30例累及脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折患者，采用膝后入路復(fù)位、后側(cè)T形鋼板預(yù)彎后支撐固定、并結(jié)合前外側(cè)鎖定鋼板手術(shù)治療，取得了滿意的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組30例患者，男20例，女10例；年齡20～60歲，平均40歲；左膝18例，右膝12例。墜落傷10例，車禍傷15例，重物砸傷5例。骨折按Schatzker分型[1]：Ⅳ型，脛骨內(nèi)髁骨折4例；Ⅴ型，雙髁骨折16例；Ⅵ型，外側(cè)髁伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折10例。患者從受傷到手術(shù)時(shí)間平均為11.9d（5～16d），平均住院時(shí)間22d（15～32d）。平均手術(shù)時(shí)間184min（135～204min），平均輸血量133ml（0～600ml）。

1.2方法 全身或連續(xù)硬膜外麻醉，在漂浮體位下手術(shù)，前外側(cè)入路時(shí)為側(cè)臥位，后內(nèi)側(cè)入路時(shí)將小腿旋轉(zhuǎn)成俯臥位，均采用聯(lián)合入路。后側(cè)倒L形切口始于腘窩，于內(nèi)側(cè)角轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)側(cè)，深達(dá)深筋膜。全層掀起皮瓣，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，牽向外側(cè)，保護(hù)血管神經(jīng)束，顯露背側(cè)關(guān)節(jié)囊及后柱。用骨膜起子通過(guò)\"骨折窗\"抬起關(guān)節(jié)面，缺損處予植入人工骨材料，用幾枚克氏針臨時(shí)固定復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨塊。可用3.5 mm T形鋼板進(jìn)行后柱固定。后內(nèi)側(cè)骨片常用支撐鋼板縱向放置（平行于脛骨內(nèi)側(cè)嵴），后外側(cè)骨片則常用后側(cè)斜T形鋼板（從近外側(cè)到遠(yuǎn)內(nèi)側(cè)）支撐固定。通常用3.5 mm鎖定加壓鋼板置于脛骨近端內(nèi)側(cè)嵴支撐內(nèi)側(cè)柱。前外側(cè)入路顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)部分，關(guān)節(jié)面下開窗，撬撥抬起關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折部并用鎖定鋼板固定外側(cè)柱，術(shù)中\(zhòng)"C\"臂透視，見(jiàn)骨折部復(fù)位滿意，內(nèi)固定可靠后清洗切口，放置引流，逐層關(guān)閉切口并加壓包扎。

2結(jié)果

術(shù)后30例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月（平均15個(gè)月）。骨折均愈合，術(shù)后28例傷口均一期愈合，2例術(shù)后傷口滲出，但菌培養(yǎng)陰性，4w后自愈。無(wú)切口皮膚壞死、深部感染；無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂；關(guān)節(jié)僵直3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分平均為89.6分（75～98分）。

3討論

3.1三維CT重建及手術(shù)前的準(zhǔn)確評(píng)估 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，對(duì)于骨折的復(fù)位要求高。常規(guī)的分類都是以x線片為基礎(chǔ)的，對(duì)于脛骨平臺(tái)的后髁骨折不能作出很好的判斷與分析，導(dǎo)致對(duì)病情的判斷不足，手術(shù)中復(fù)位不滿意，內(nèi)固定不可靠。羅從風(fēng)提出了脛骨平臺(tái)的\"三柱分型\"理念[2]，根據(jù)CT掃描圖像將脛骨平臺(tái)分為：外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱三部分。CT掃描三維重建能直觀、立體地展示骨折線的走向和骨折片的移位方向，即便是局限性的后側(cè)平臺(tái)塌陷骨折也能清晰顯示[3]，CT掃描可以看到大部分脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的骨折線都處于腓骨頭前緣之后的平面內(nèi)膝關(guān)節(jié)半屈或屈曲時(shí)，若遭受垂直或內(nèi)外翻的應(yīng)力，可造成脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折，是脛骨平臺(tái)的后側(cè)受到股骨髁的撞擊所致。

3.2聯(lián)合入路治療優(yōu)勢(shì) 嚴(yán)重的或復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折治療可能相當(dāng)困難，包括骨干分離的脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅥ型）、累及脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的后1/3脛骨平臺(tái)骨折。特別是涉及脛骨平臺(tái)后髁，單純的前外及前內(nèi)側(cè)入路，不能很好的顯露骨折面，以及良好的復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)治療。后側(cè)入路可以充分的顯露骨折部位，通過(guò)對(duì)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱的滿意復(fù)位及固定，可以達(dá)到良好的固定，可以早期充分的關(guān)節(jié)功能鍛煉。胡勇等報(bào)道了累及后柱的脛骨平臺(tái)骨折，通過(guò)聯(lián)合入路行鋼板固定可重建后柱的穩(wěn)定性，效果滿意，HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為87.5%。

我們采用聯(lián)合后柱入路治療這些病例，也取得了良好的結(jié)果。我們認(rèn)為后柱入路支撐鋼板固定是治療平臺(tái)后柱劈裂骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵，只有首先穩(wěn)定后柱，復(fù)位的過(guò)程中才有支撐，避免單純前路復(fù)位固定外側(cè)或前方骨折所致后方移位增加。采用后柱倒\"L\"形切口治療30例累及脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折患者，術(shù)中使用后側(cè)T形鋼板預(yù)彎后支撐并結(jié)合前外側(cè)鎖定鋼板固定，術(shù)后12～24個(gè)月（平均15個(gè)月）隨訪，骨折全部愈合。術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分平均為89.6分（75～98分），優(yōu)良率為90%。術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為5°～120°

參考文獻(xiàn)：

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[3]肖睿，唐強(qiáng)，李偉，等.螺旋CT三維重建在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志2005，7：523-525.

編輯/孫杰