重癥顱腦外傷患者氣管切開術(shù)后氣道的管理

氣管切開術(shù)是通過手術(shù)方法將氣管切開，插入氣管套管以形成人工氣道，解決呼吸困難或窒息的一種技術(shù)，是臨床搶救危重患者、挽救生命的重要措施。重癥顱腦外傷患者氣管切開后作為有創(chuàng)人工氣道，患者的呼吸道就與外界相通，呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，而嚴(yán)格且規(guī)范的人工氣道管理是保證患者術(shù)后呼吸道暢通的關(guān)鍵[1]。

1 術(shù)前心理護(hù)理

1.1術(shù)前向患者家屬介紹氣管切開的基本知識(shí)及手術(shù)必要性，使其保持樂觀心態(tài)，消除緊張、恐懼與焦慮心理。

1.2向患者家屬介紹手術(shù)的預(yù)后，病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等，并介紹同種疾病病友的恢復(fù)情況，增強(qiáng)患者家屬理解與戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 重癥顱腦外傷患者在恢復(fù)期間，會(huì)出現(xiàn)煩躁，應(yīng)做好患者家屬的心理疏導(dǎo)，預(yù)防患者自行拔管。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1病室環(huán)境 應(yīng)將患者單獨(dú)安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在20～22℃，濕度保持在60%～70%，氣管套口覆蓋2～3層溫濕紗布，保持吸入的空氣濕潤，同時(shí)防止異物吸入呼吸道內(nèi)。嚴(yán)格限制陪床及探視人員，避免交叉感染。

2.2 病情觀察 觀察有無皮下氣腫、套管脫出、術(shù)后出血、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺、呼吸停止等合并癥，并注意分泌物的性質(zhì)、顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)采取標(biāo)本做好痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。

2.3 體位護(hù)理：重癥顱腦外傷患者氣管切開后患者有刺激性咳嗽時(shí)可取半臥位，有利于呼吸和排痰。

2.4 床旁備齊急救物品和藥品，以備急用。

2.5氣道管理

2.5.1 翻身拍背 是氣道護(hù)理中一項(xiàng)重要的措施。清醒的重癥顱腦外傷患者，護(hù)士要指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者有效咳嗽，每2h翻身拍背一次，拍背時(shí)手呈杯狀，自上而下，由外向內(nèi)，用力不宜過猛，幫助患者排痰的同時(shí)還可預(yù)防壓瘡的發(fā)生?；杳缘闹匕Y顱腦外傷患者護(hù)士在操作過程中要注意觀察患者的面色、呼吸、脈搏等情況。

2.5.2 吸痰：對(duì)于重癥顱腦外傷后氣管切開的患者吸除呼吸道分泌物是保持呼吸道通暢，實(shí)施有效呼吸的關(guān)鍵?？人詿o力，痰液粘稠者，可在氣道濕化和拍背后進(jìn)行，必要時(shí)給予霧化吸入。吸痰前后要給予2min純氧吸入。吸痰時(shí)要選擇粗細(xì)長短適宜的吸痰管，吸痰時(shí)間不超過15s/次，以免發(fā)生低氧血癥。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，要遵循先氣道后口腔、鼻腔的原則。吸痰前中后應(yīng)密切觀察患者的神志、呼吸、心率、面色的改變，進(jìn)行肺部聽診，監(jiān)測血氧飽和度（SpO2），并判斷效果。

2.5.3 氣道濕化 由于氣管切開的患者失去了濕化功能，呼吸道的分泌物容易形成痰痂阻塞呼吸道，引起肺不張、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，影響重癥顱腦患者恢復(fù)，所以氣道濕化非常重要。臨床研究證明，無菌蒸餾水濕化效果優(yōu)于生理鹽水，是因?yàn)樯睇}水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，Na離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，極易引起支氣管炎、肺水腫，不利于氣體交換，而無菌蒸餾水則可避免[2] 。故我科采用的是無菌蒸餾水200 ml+慶大霉素8萬U+a-糜蛋白酶4000u配置成濕化液用于氣道濕化。濕化方式：①套管外口敷料濕化：用生理鹽水將遮蓋在氣管套外口處雙層無菌紗布濕潤約5.0 cm×5.0 cm，隨干隨灑，分泌物污染后要及時(shí)更換；②持續(xù)氣道濕化：將濕化液以輸液的方法通過頭皮針（去除針頭），插入氣管套管內(nèi)，膠布固定，再用可調(diào)輸液器控制滴入速度，使氣道處于濕化狀態(tài)并使痰液粘稠度降低，患者能自行咳出，減少吸痰次數(shù)，保持呼吸道通暢，起到抗感染作用。③霧化法：我科采用高流量氧氣霧化吸入，把濕化液轉(zhuǎn)變成細(xì)微的氣霧，依患者的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定吸入次數(shù)，主要采用小霧量、短時(shí)間的間隔霧化法，減少感染概率。

2.6 氣管套管護(hù)理 保持內(nèi)套管清潔是預(yù)防肺部感染的重要措施。妥善固定氣管套管，定時(shí)檢查套管位置，防脫管。保持氣管外套管固定松緊適度，以容納一指為宜。氣管內(nèi)套管每4～6u取出清潔消毒并更換1次。相同型號(hào)的內(nèi)套管要備2套，輪換使用，防止外套管內(nèi)壁痰液結(jié)痂，堵塞氣道。套管外口蓋雙層生理鹽水濕紗布，以不滴水為宜。切口敷料應(yīng)保持清潔干燥，更換1次/d，如有滲出或污染要及時(shí)更換。

2.7 飲食護(hù)理 重癥顱腦外傷患者氣管切開后，是靠靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)與鼻飼來維持全身的營養(yǎng)。鼻飼前幫助患者翻身、拍背、吸痰及氣管內(nèi)滴入濕化液，并抬高床頭，使床頭角度≥30°～35°，該體位可以減少嗆咳、嘔吐等的發(fā)生[3]。鼻飼溫度與速度應(yīng)適宜，溫度以37℃～40℃為宜，速度應(yīng)緩慢，一般200ml在15～20min喂完，同時(shí)觀察患者的面色、呼吸。氣管切開術(shù)后初期，因患者不適應(yīng)氣管套管對(duì)氣管壁的刺激，出現(xiàn)痙攣性咳嗽，使腹壓增高，引起嘔吐。此時(shí)，喂入的食物應(yīng)量少而稀，50～100ml為宜，隨著氣管切開時(shí)間的延長，患者對(duì)套管逐漸耐受，可逐漸增加進(jìn)食量，并增加喂食次數(shù)，以補(bǔ)充營養(yǎng)，但每次喂食量<200ml，間隔時(shí)間>2h，4～6次/d。喂食后0.5～1h盡量不翻身、拍背、吸痰。鼻飼富含維生素的高蛋白飲食，重癥顱腦外傷患者恢復(fù)的更快。

2.8 口腔護(hù)理 對(duì)于重癥顱腦外傷患者，口腔分泌物進(jìn)入下呼吸道是重要的感染源。口腔護(hù)理4次/d，根據(jù)口腔pH值選用口腔護(hù)理液，pH值高時(shí)選用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低時(shí)選用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時(shí)用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗[4]，以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。

總之氣管切開術(shù)是臨床搶救重?；颊呒昂粑雷枞颊咦钣行У厥中g(shù)。因此做好氣管切開患者的術(shù)后護(hù)理，特別是加強(qiáng)氣道管理，可有效的避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)重癥顱腦外傷患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 席美玲，萬淑琴.氣管切開術(shù)后呼吸道管理的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2008，6（12A）：3113 3115。

[2 沈琴.氣管切開術(shù)在重癥顱腦外傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，7（3）：99-101.

[3]董春輝，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討[J].中華護(hù)理學(xué)雜志，2001，36（1）：21-22

[4]江東紅，曾清.氣管切開患者肺部感染分析與護(hù)理對(duì)策[J].中華護(hù)理學(xué)雜志，2001，36（3）：178-179.

編輯/許言