腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)與恥骨后前列腺癌根治術(shù)療效的比較

摘要：目的 通過比較研究腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）與恥骨后前列腺癌根治術(shù)（Retropubic radical prostatectomy，RRP）治療前列腺癌的安全性及臨床療效。方法 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科2007年1月～2014年2月收治的前列腺癌患者162例，其中83例行LRP，79例行RRP，比較兩種不同術(shù)式的術(shù)中術(shù)后效果。結(jié)果 LRP組一共83例，手術(shù)均獲得成功，無1例中途轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。LRP組平均手術(shù)時(shí)間明顯長于RRP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中平均出血量、平均留置導(dǎo)尿時(shí)間、平均住院天數(shù)明顯少于RRP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后腸道功能恢復(fù)兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪年限內(nèi)，兩組尿控率無明顯差異（P<0.05），而生化復(fù)發(fā)率兩組比較有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論 LRP在出血、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后控瘤效果方面優(yōu)于RRP，術(shù)后尿控率與開放手術(shù)無明顯差異，LRP是安全可行的。

關(guān)鍵詞：前列腺癌；腹腔鏡；經(jīng)恥骨后；生化復(fù)發(fā)；尿控率

前列腺癌目前在多數(shù)歐美國家是影響男性健康的最主要的腫瘤，在美國位居男性惡性腫瘤之首，占男性死亡原因的第2位[1]。在歐美國家，已經(jīng)完成了大量腹腔鏡下前列腺癌根治手術(shù)，術(shù)后效果良好。近年來我院在對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)采用了腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，也取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年1月～2014年2月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行前列腺癌根治術(shù)病例162例，其中行LRP 83例、行RRP79例。LRP組年齡49～77歲，平均（66.89±6.34）歲。血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）1.89～166.3ng/ml，平均（27.18±27.31） ng/ml。直腸指檢示前列腺有硬結(jié)者29例。RRP組年齡38～84歲，平均（68.38±7.72）歲。血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）5.64～100ng/ml，平均（4.24±29.80）ng/ml。直腸指檢示前列腺有硬結(jié)者26例。兩組患者術(shù)前Gleason評(píng)分、臨床分期、前列腺體積參數(shù)如表1所示。

兩組患者術(shù)前均行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢12針，病理檢查確診前列腺癌，手術(shù)指征基本一致，MRI檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ECT未見骨轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前心肺功能評(píng)估均良好，無明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2方法 對(duì)每一位住院期間患者進(jìn)行記錄包括：術(shù)后腸道通氣時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，圍手術(shù)期并發(fā)癥，盆腔引流情況等。術(shù)后對(duì)162例患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間由手術(shù)當(dāng)天開始至2014年7月結(jié)束，觀察術(shù)后患者拔管時(shí)、6個(gè)月及1年尿控恢復(fù)率，1年、2年及3年生化復(fù)發(fā)率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)均獲成功，其中LRP組無1例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。LRP組平均手術(shù)時(shí)間長于RRP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；我們以手術(shù)日期為劃分標(biāo)準(zhǔn)，將LRP組患者分成前后兩組，各40例，并分別統(tǒng)計(jì)了各自的平均手術(shù)時(shí)間（見表3），兩組數(shù)據(jù)間具有顯著性差異（P<0.05）。并將前者與RRP組平均手術(shù)時(shí)間相比，有顯著差異（P<0.05）；后者與RRP相比較，兩者無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)，LRP組明顯少于RRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間與RRP組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2圍手術(shù)期并發(fā)癥 LRP組一共83例，手術(shù)均獲得成功，無1例中途轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。LRP組主要的并發(fā)癥包括術(shù)中大出血2例；吻合口漏尿4.8%（4/83），術(shù)后平均引流17d后自愈；術(shù)后盆腔感染2例；術(shù)后腸梗阻2例；切緣陽性率為12.04%（10/83）；無1例發(fā)生直腸損傷。RRP組一共79例，手術(shù)均獲得成功。RRP組主要的并發(fā)癥包括術(shù)中大出血12例；吻合口漏尿10.1%（8/79），術(shù)后平均引流14d后自愈；術(shù)后因失血過多引起室性心律失常1例，輸血治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后盆腔感染2例，給予加強(qiáng)抗感染治療后痊愈；術(shù)后腸梗阻1例；術(shù)中直腸損傷4例，術(shù)中均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并同時(shí)及時(shí)修補(bǔ)直腸漿肌層，保留肛管7～13d后痊；術(shù)后下肢血栓形成1例，給予保守治療后好轉(zhuǎn)；切緣陽性率為7.59%（6/79）。兩組手術(shù)患者術(shù)后切緣陽性率及術(shù)后吻合口尿漏發(fā)生率比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.3術(shù)后隨訪結(jié)果 83例行LRP手術(shù)患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～67個(gè)月，僅1例患者死亡，死因?yàn)榉尾扛腥尽?例患者術(shù)后1年因膀胱結(jié)石入院手術(shù)，術(shù)中行膀胱鏡鈥激光碎石后見結(jié)石內(nèi)部為手術(shù)時(shí)使用的塑料夾。術(shù)后尿控率、生化復(fù)發(fā)率見（表5），術(shù)后完全尿失禁11例；79例行RRP手術(shù)患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～91個(gè)月，7例患者死亡，其中5例死因?yàn)榍傲邢侔┤矶嗵庌D(zhuǎn)移，1例為肝癌死亡，1例則死于意外。3例患者術(shù)后1年因膀胱結(jié)石入院手術(shù)，術(shù)中均見結(jié)石嵌頓于尿道。兩例患者術(shù)后發(fā)生尿道狹窄，1例經(jīng)尿道擴(kuò)張治療好轉(zhuǎn)，1例因發(fā)生慢性尿潴留，雙腎積水于2014年1月確診為慢性腎功能衰竭，現(xiàn)行血液透析治療。術(shù)后尿控率及生化復(fù)發(fā)率見（表5），術(shù)后完全尿失禁14例；兩組患者尿控率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表5），術(shù)后2年及3年生化復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

前列腺癌的發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，據(jù)大量文獻(xiàn)調(diào)查研究，澳大利亞/新西蘭以及歐美地區(qū)前列腺癌發(fā)病率最高，亞洲及北非地區(qū)較低[2-7]。但近年來，隨著人們生活水平的提高、人均壽命的延長、前列腺癌診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，我國前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著增長趨勢(shì)。根據(jù)國家癌癥中心的最新數(shù)據(jù)，2009年在男性惡性腫瘤發(fā)病率排名中排第6位死亡率在所有男性惡性腫瘤中排名第9位[7]。目前局限性前列腺癌的主要手術(shù)方式有恥骨后前列腺癌根治術(shù)（RRP）與腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（LRP）。時(shí)至今日，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)在我國各大綜合類醫(yī)院已普遍開展，甚至在一些相對(duì)發(fā)達(dá)城市已開展了機(jī)器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RALP）。鑒于具體國情，廣泛開展RALP暫時(shí)還未能實(shí)現(xiàn)，而LRP因創(chuàng)傷小、恢復(fù)決，手術(shù)并發(fā)癥與開放手術(shù)接近，并在尿控率上有潛在優(yōu)勢(shì)等特點(diǎn)，逐步取代傳統(tǒng)開放前列腺癌根治術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)治療前列腺癌患者的適應(yīng)證與開放手術(shù)基本一致：臨床分期為T1-T2c的局限性前列腺癌患者，對(duì)于T3期以上前列腺癌行根治手術(shù)尚有爭議，最近有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于T3b及T4期前列腺癌患者行根治性手術(shù)治療是獲得良好預(yù)后的第一步，有37%的患者術(shù)后被證實(shí)為術(shù)前過高評(píng)估，其中7.8% 術(shù)后為病理分期為pT2，29.4%的患者術(shù)后證實(shí)為pT3a[8]。本次實(shí)驗(yàn)研究中RRP組中1例患者術(shù)前臨床分期T4N1Mo，術(shù)后病理證實(shí)分期為pT3bNoMo，術(shù)后6個(gè)月生化復(fù)發(fā)，行挽救性內(nèi)分泌治療至研究截止日期尚存活。1例患者術(shù)后證實(shí)為pT4N1Mo，術(shù)后3個(gè)月PSA水平未降至根治性手術(shù)水平，但生存時(shí)間為55個(gè)月，后因前列腺癌全身多處轉(zhuǎn)移死亡，研究與文獻(xiàn)報(bào)道有相似之處。研究表明，70歲以后，伴隨著年齡增長，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率將會(huì)增加[9]。本研究中LRP組7例患者年齡>75歲，其中5例術(shù)后1年尿控滿意，6例于術(shù)后1年無生化復(fù)發(fā)。RRP組9例患者年齡>75歲，其中7例術(shù)后1年尿控滿意，尿控最快恢復(fù)者為1個(gè)月，1例患者術(shù)后42個(gè)月生化復(fù)發(fā)，2例患者術(shù)后未予重視，未再復(fù)測(cè)PSA，其余在隨訪時(shí)間內(nèi)未發(fā)生生化復(fù)發(fā)。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，兩組高齡患者Gleason評(píng)分均>6分，但經(jīng)過根治性手術(shù)治療后，預(yù)后情況樂觀。所以認(rèn)為在篩選患者治療方案時(shí)，有時(shí)可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

大量文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是可行的治療方式，其點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果均與各文獻(xiàn)報(bào)道相似，但術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間無明顯差異，這與兩組手術(shù)均未經(jīng)腹腔操作有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道LRP手術(shù)時(shí)間長于RRP，與LRP對(duì)手術(shù)者的操作熟練度要求較高有關(guān)，是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)程序比開放手術(shù)程序復(fù)雜，腹腔鏡下吻合打結(jié)過程難度較大，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高，需長時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線[10]。本研究中RRP組平均手術(shù)時(shí)間短于LRP組（P<0.05），我們進(jìn)一步以手術(shù)日期為劃分標(biāo)準(zhǔn)，將LRP組患者分成前后兩組，分別統(tǒng)計(jì)了各自的平均手術(shù)時(shí)間為（231.25±77.05）min與（ 188.08±39.01）min，兩組數(shù)據(jù)間具有顯著性差異（P<0.05），LRP后組則與RRP手術(shù)時(shí)間相似。這表明手術(shù)操作者在經(jīng)歷40例左右手術(shù)后手術(shù)時(shí)間基本與開放手術(shù)相同，可成為局限性前列腺癌根治術(shù)的首選方法之一。

切緣陽性率做為術(shù)后短期控瘤指標(biāo)，LRP在此面與RRP具有相似的效果。Rabbani等比較了同期3458例RRP與1134例LRP，切緣陽性率分別為31例0.8%、5例（0.4%），兩組相近[11]。本研究中LRP組切緣陽性率為12.04%（10/83），RRP組7.59%（6/79），雖與文獻(xiàn)報(bào)道相似，無顯著性差異（P>0.05），但腹腔鏡組切緣陽性人數(shù)多于開放手術(shù)組，這可能與腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不熟練相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道臨床分期和Gleason評(píng)分與切緣陽性存在著相關(guān)性[12]。所以我們進(jìn)一步比較兩組總切緣陽性率為9.9%，其中pT2及pT3期的切緣陽性率分別為1.2%、8.6%，發(fā)現(xiàn)切緣陽性率雖與手術(shù)分方式并無明顯關(guān)系，但隨術(shù)后病理分期增高切緣陽性率增高。因樣本數(shù)量較少，結(jié)果的差異有待進(jìn)一步研究比較。所以想要降低手術(shù)切緣陽性率，術(shù)前需根據(jù)各項(xiàng)輔助檢查預(yù)估腫瘤切除范圍，對(duì)于T3期患者可術(shù)前予新輔助治療，降低切緣陽性率。

對(duì)于腫瘤的控制效果，除了切緣陽性率做為術(shù)后短期控瘤指標(biāo)，生化復(fù)發(fā)常被用來評(píng)價(jià)中遠(yuǎn)期的腫瘤控制效果。Gettmall等報(bào)道了一組于1998年至2003年行RRP治療的患者術(shù)后3年、5年的生化復(fù)發(fā)率分別而為1%、2%[13]。Rozat等報(bào)道600例經(jīng)腹膜外的LRP，其12月生化復(fù)發(fā)率為5%。本研究中LRP組1年、2年及3年生化復(fù)發(fā)率分別為為22.9%（19/83）、25.3%（21/83）、28.9%（24/83），RRP組1年、2年及3年生化復(fù)發(fā)率分別為30.4%（24/79）、40.5%（32/79）、45.6%（36/79）[14]。兩組數(shù)據(jù)術(shù)后第1年比較結(jié)果相似，無顯著性差異，但第2年及第3年生化復(fù)發(fā)率RRP組較LRP組高，LRP治療前列腺癌中遠(yuǎn)期控瘤效果要優(yōu)于RRP組。總體與國外文獻(xiàn)報(bào)道比較，本次研究生化復(fù)發(fā)率顯然要高，這可能與就診患者確診時(shí)腫瘤分期較晚，術(shù)后隨訪不規(guī)律，影響疾病的預(yù)后及后續(xù)治療有關(guān)。對(duì)于前列腺癌患者術(shù)后死亡率，本次研究也有所報(bào)告：腹腔鏡組死亡率為1.2%（1/83）與開放手術(shù)組8.9%（7/79）相比較兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），大量文獻(xiàn)報(bào)道前列腺癌死亡率與腫瘤臨床分期及前緣陽性率有明顯關(guān)系，而與手術(shù)方式并無確切關(guān)聯(lián)。此次研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

尿失禁是前列腺癌術(shù)后面臨的一個(gè)主要問題，目前根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后尿控正常的定義是：術(shù)后1年患者不再用尿墊。stolzenburg等報(bào)道700例LRP組隨訪6個(gè)月、12個(gè)月的尿控率分別為84%、92%[15]。本次研究結(jié)果LRP組拔管時(shí)、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月尿控率為10.8%（9/83）、74.7%（62/83）、80.7%（72/83）。RRP組則分別為10.1%（8/79）、72.1%（57/79）、79.7%（63/79）。兩組數(shù)據(jù)比較無顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。術(shù)后10例患者因尿失禁門診定期隨訪，給予口服舍尼亭治療后尿控可達(dá)到滿意。所以為了保護(hù)術(shù)后患者控尿功能的恢復(fù)，我們主張，在游離前列腺尖部尿道部分要避免電灼傷，盡量用剪刀銳性分離，并盡量保留尿道殘端長度及外保護(hù)括約肌，同時(shí)術(shù)后應(yīng)該向患者普及提肛鍛煉知識(shí)，術(shù)后6個(gè)月之內(nèi)仍要求患者堅(jiān)持鍛煉，必要時(shí)可適當(dāng)使用M受體阻滯劑幫助恢復(fù)尿控。

此外，LRP與RRP在并發(fā)癥方面情況相似。①出血是前列腺癌根治手術(shù)最常見的并發(fā)癥。從本次研究結(jié)果可知，LRP組術(shù)中平均出血量明顯少于RRP組，術(shù)中大出血分別為2例和12例?？梢奓RP治療術(shù)中大出血比例RRP組少。這應(yīng)該是與直視下手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)模糊、層次不分明，縫合時(shí)位置較深，不利于陰莖背部靜脈復(fù)合體結(jié)扎止血有關(guān)；②直腸損傷：直腸損傷是導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)不良預(yù)后的重要并發(fā)癥，Lein等報(bào)道LRP直腸損傷發(fā)生率為0.33%[18]。本次研究中LRP組無1例發(fā)生直腸損傷，而RRP組有4例發(fā)生直腸損傷。這說明LRP組在手術(shù)時(shí)視野清晰，可避免手術(shù)時(shí)對(duì)直腸粘膜損傷。4例直腸損傷患者術(shù)中均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)修補(bǔ)直腸漿肌層，保留肛管7～13d后痊愈。我們認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)避免過度用雙極電凝鉗對(duì)直腸前壁滲血部止血，防止電損傷。而術(shù)前應(yīng)充分做足腸道準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)及時(shí)檢查有無直腸損傷，若出現(xiàn)損傷可行I期修補(bǔ)，也能達(dá)到良好預(yù)后；③吻合口漏尿：吻合口漏尿與吻合技術(shù)關(guān)系密切，本研究中LRP組發(fā)生率為4.8%（4/83），RRP組發(fā)生率為10.1%（8/79），均通過積極周圍引流、支持對(duì)癥等治療后痊愈；④膀胱結(jié)石：本次研究中出現(xiàn)1例膀胱結(jié)石再次入院手術(shù)患者，術(shù)中行膀胱鏡鈥激光碎石后見結(jié)石內(nèi)部為手術(shù)時(shí)使用的塑料夾，而與其他文獻(xiàn)報(bào)道因吻合口狹窄導(dǎo)致膀胱結(jié)石不同。此患者住院期間曾出現(xiàn)吻合口尿漏，考慮因塑料夾通過吻合口漏進(jìn)入膀胱形成結(jié)石。所以在手術(shù)過程中應(yīng)盡量完善縫合技術(shù)防止吻合口漏的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)盡量減少塑料夾使用率，降低異物形成膀胱結(jié)石可能性。

4 結(jié)論

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（LRP）的優(yōu)點(diǎn)逐漸凸顯出來，同時(shí)腹腔鏡根治性前列腺癌在世界各國的泌尿外科得到廣泛的開展。相信隨著術(shù)者操作的熟練程度提升，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，可與開放手術(shù)媲美。而且由于其微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，更易為患者所接受。

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