晚期產后出血的診斷和防治方法

晚期產后出血亦稱繼發(fā)性產后出血，是指分娩24h后產褥期內發(fā)生的子宮大量出血?；蛑府a后24h至產褥末期的異常陰道流血，在產后6w以后的出血則包括分娩原因以外的月經、流產等。晚期產后出血的發(fā)生率約為0.2%～0.7%，多發(fā)生于產后1～2w，也可遲至分娩后6～8w。常常表現為一次性大出血或為持續(xù)或間斷的少量至中等量的陰道流血，甚至發(fā)生休克，以致個別患者不得不切除子宮。因此，一旦發(fā)生晚期產后出血，應及時尋找原因。采取正確的防治措施。

1 晚期產后出血的原因及臨床表現

晚期產后出血原因較多常見的有：胎盤或胎膜殘留、宮腔感染、胎盤原附著復舊不全等。近年來，隨著我國經濟的不斷發(fā)展，剖宮產在臨床上使用較多，使得患者子宮切口發(fā)生感染、不愈合等發(fā)病率越來越高，從而造成患者晚期產后大出血。隨著我國經濟的飛速發(fā)展，這種疾病已經引起人們重視。此外，除上述原因外，產道血腫、宮腔血塊殘留、子宮破裂、宮頸裂傷、子宮內膜炎、產傷縫合破裂、子宮粘膜下肌瘤、子宮內翻、絨癌等原因也會引起患者晚期產后大出血。根據我院20年行醫(yī)結果顯示：我院在這20年間共有41例陰道分娩后發(fā)生晚期產后出血，其中，32例患者經刮宮證實胎盤，占78.1%，由此看出：胎盤胎膜殘留是導致產婦晚期產后大出血的主要原因之一。

1.1胎盤殘留是引起產婦晚期產后出血的主要原因，這種癥狀主要發(fā)病發(fā)產婦產后10d左右，產婦分娩后殘留的胎盤能夠引起產婦組織、機體等發(fā)生很大的變化。并且在產婦表面寧軍血塊，并且不斷有纖維蛋白沉著，從而形成胎盤息內，從而引起產婦出血。醫(yī)護人員對產婦進行檢查時發(fā)現產婦子宮復舊不全，并且部分患者甚至出現組織殘余。

1.2原胎盤附著部宮腔感染復舊不全引起的晚期產后出血宮腔原胎盤附著部發(fā)生感染，影響修復，血栓脫落，血竇重新開放而發(fā)生出血，多在產后2w左右，刮出物病理檢查僅見壞死脫膜組織，而無絨毛。

1.3產道血腫也是引產產婦晚期產后出血的重要原因之一。這種并發(fā)癥可以發(fā)生在自然分娩或手術分娩產婦中，并且在產程延長、血管破裂等產婦中。產婦發(fā)病前，臨床上主要表現為：不同部位出血，并且出血量根據每一位患者情況不同而存在差異。對于出現劇烈疼痛的產婦僅僅認為是切開縫合部位疼痛而忽略了產道血腫形成的可能。

1.4剖宮產術后子宮切口感染開裂造成晚期產后出血 子宮頸部以結締組織為主，血供不如下段，如切口過低，或術時縫合過密，結扎過多，影響血供及切口愈合。子宮下段橫切口的兩側接近子宮血管，術中止血不良，形成局部小血腫或局部組織感染壞死，切口愈合不全，縫合的可吸收線溶解后，血管重新開放引起出血。多發(fā)生于術后2～3w，并多發(fā)生于切口兩側角，且由于妊娠子宮多右旋，左側血管更易損傷。故切口感染裂開出血尤其容易發(fā)生在左側角。

2 晚期產后出血的診斷、鑒別診斷及處理

產婦入院后，醫(yī)護人員應該仔細詢問產婦病史，尤其是詢問產婦是否存在人工流產、產后出血、胎盤粘連等病史。借助病史能夠幫助醫(yī)護人員進行初步診斷，為醫(yī)護人員診治提供重要依據。此外，醫(yī)護人員還應該對產婦進行生化指標檢查。檢查過程中除了檢查產婦子宮的大小、是否存在壓痛、宮口是否關閉等。此外，還應該加強產婦產道軟組織有無裂傷、血腫等檢查。

產婦分娩后進行B超檢查能夠有效的提高晚期產后出血發(fā)病原因，檢查時B超聲像特征主要表現為：宮腔內存在光點密集、邊緣輪廓較清晰的光團，對于大塊胎盤或副胎盤殘留產婦通過聲像檢查能夠看出典型的胎盤小葉結構，多呈環(huán)狀，且回聲增強。如果宮腔內膜線輪廓較完整，內膜線間表現為以實質性為主的混合性不規(guī)則暗區(qū)時，表現產婦存在血塊；如果僅為有稀疏光點的大片液性暗區(qū)則屬宮腔積血。如宮壁不規(guī)則，肌層內有不規(guī)則混合液暗區(qū)，則應考慮絨癌，產婦應做進一步B-cHG檢查。

處理時，若產婦臨床上只表現為少量或中量陰道出血，產婦在檢查過程中基本可以排除產道損傷或腫瘤。對于使用B超檢查產婦沒有發(fā)現胎盤殘留時，可以先對產婦先使用抗生素和縮宮劑，對于病情嚴重產婦可以增加使用雌激素，促進子宮內膜修復。對于B超懷疑為胎盤殘留，在對產婦使用抗生素3～4d后再對其進行清宮術，對產婦進行清宮時應該動作輕柔，防止手術對產婦子宮、子宮壁等產生粘連。手術后，醫(yī)護人員應該立即將刮出物進行病理檢查。產婦手術后，醫(yī)護人員要立即給患者注射抗生素和子宮收縮劑。對于大量出血產婦應該立即注射子宮收縮劑輸液、輸血等措施，防止產婦發(fā)生休克、死亡等。對于剖宮產后大出血產婦，如果經過保守治療后效果不理想者應該考慮對產婦行子宮切除手術。如果產婦為產道軟組織損傷，應該立即對損傷部位進行縫合、止血。對于不能縫合產婦可以在產婦陰道內填塞紗布壓迫止血。

3 晚期產后出血的預防

為了降低產婦晚期產后出血發(fā)生率，醫(yī)護人員應該采取積極有效的方法進行預防，產婦分娩過程中要盡可能避免產婦人工流產以及宮腔操作，防治產婦分娩時出現胎盤粘連及殘留。當產婦第三產程后2h內如果產婦出現陰道流血過多時要立即上報主治醫(yī)師，并對產婦進行相應的檢查，如：檢查產婦產道是否出現裂傷、血腫、縫合口處是否出血等。對出血較多的產婦應該對其做進一步檢查，如：宮腔探查等。對于胎盤母體面粗糙產婦，應該給與患者抗生素及宮收縮劑治療，患者用藥3～4d后對患者進行B超檢查，對于B超疑有胎盤殘留時，即使產婦陰道出血不多也應該對產婦行宮術，防治產婦晚期產后出血。產婦在分娩時，醫(yī)護人員應該提高自身專業(yè)技能，嚴格執(zhí)行無菌手術。產婦分娩后及時對產婦使用抗生素和子宮收縮劑。對于剖宮產時產婦選擇切口時不應該太低，且切口縫合不能太密，不要使縫針穿透脫膜層。編輯/哈濤