128層螺旋CT冠狀動脈血管成像對心肌橋的診斷價值

摘要：目的 探討128層螺旋CT血管成像對心肌橋（Myocardial Bridge，MB）的診斷價值及檢出率。方法 應(yīng)用128層螺旋CT對305例可疑冠心病患者行冠狀動脈CT血管成像（CT coronary angiograph，CTA）。結(jié)果 305行CTA的患者中發(fā)現(xiàn)141（46%）例心肌橋，共218段，多位于前降支中段115（52.8%）段，其次為回旋支遠(yuǎn)段35段（16.1%）。結(jié)論 128層螺旋CTA可以顯示MB的部位、長度、厚度及MCA管腔和管壁情況，是一種有效的診斷MB-MCA的檢查方法。

關(guān)鍵詞：心肌橋；壁冠狀動脈；斷層攝影術(shù)；X計算機(jī)；血管成像

正常冠狀動脈走行于冠狀溝和室間溝的心包臟層（心外膜）下脂肪間隙中，當(dāng)其部分節(jié)段為心肌組織所覆蓋，則覆蓋的心肌稱作心肌橋（Myocardial Bridge，MB），而穿行于此心肌下的冠脈稱作壁冠狀動脈（Myocardial coronary arteries，MCA）[1]。MB以前被認(rèn)為是良性先天性發(fā)育異常，近年來關(guān)于心肌橋的解剖、病理及臨床研究逐步深入，發(fā)現(xiàn)MB可引起心肌退變、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、急性心肌缺血，甚至心源性猝死[3]。MB經(jīng)常被誤診為冠心病。64排螺旋CT及以上多排（層）螺旋已成為無創(chuàng)性發(fā)現(xiàn)冠狀動脈異常的重要檢查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2013年8月～2014年6月行冠狀動脈CT成像的305例患者，進(jìn)行回顧性分析，共發(fā)現(xiàn)心肌橋141例，其中男77例，女64例，年齡33～78歲。

1.2方法 檢查前所有患者均簽署書面知情同意書。應(yīng)用SOMATOM definition AS 128層螺旋CT，心率>80次/min者于檢查前1h口服倍他樂克25～50mg。患者檢查時仰臥于檢查床，按照標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)線，正常顯示心率后先掃定位像。對比劑采用碘帕醇（370mg/L），經(jīng)肘靜脈以5ml/s流率，應(yīng)用雙筒高壓注射器注射對比劑75ml左右，再以相同流率注射生理鹽水40ml，注射10s后觸發(fā)動態(tài)同層監(jiān)測，當(dāng)興趣區(qū)閾值達(dá)到100Hu，延遲6s自動開始掃描，掃描范圍自氣管隆突至膈下2cm。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mAs，球管旋轉(zhuǎn)時間為0.3s，螺距0.20～0.28，層面采集厚度128mmX 0.6mm，掃描時間5～6s。

1.3圖像后處理 掃描完成后，采用最佳舒張期、最佳收縮期、預(yù)覽模式時相之一作為重組時相，重組層厚0.75mm，間隔0.3mm，重組函數(shù)B26f，應(yīng)用circulation軟件對以上3個時相之一的數(shù)據(jù)進(jìn)行影像重組處理，包括最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）及容積再現(xiàn)（VR）。

1.4圖像分析 冠狀動脈分段：右冠狀動脈（RCA）分為3段（近、中、遠(yuǎn)段）；左冠狀動脈分為6段，包括左主干（LM）1段、前降支（LAD）3段（近、中、遠(yuǎn)段）、回旋支（CX）2段（近、遠(yuǎn)段）；對角支（D）、中間支（M）、鈍緣支（OMB）、后降支（PDA）及左室后支（PLVB）也為獨立的血管段[2]。

MB的確認(rèn)：根據(jù)文獻(xiàn)將MB定義為血管節(jié)段被心肌完全包繞或環(huán)周1/2以上被心肌包繞，而其近段、遠(yuǎn)段走行在心外膜脂肪組織中，該段冠狀動脈即為壁冠狀動脈（MCA）[3]。利用MIP、MPR、CPR及VR后處理技術(shù)觀察、測量MB厚度、長度及MCA狹窄程度。

2 結(jié)果

305例行CTA患者中，檢出141（52.8%）例共218段MB，141例MB各節(jié)段分布情況見表1，多位于前降支中段，其次為回旋支遠(yuǎn)段。

3 討論

正常情況下，冠狀動脈走行于心外膜下，不受心肌收縮擠壓，但當(dāng)冠狀動脈或其分支的某一段走行于心肌纖維之間，心臟收縮時，該段冠狀動脈受到擠壓，出現(xiàn)管腔狹窄，甚至閉塞，稱為MCA-MB.1960年P(guān)ortmann和Iwig通過1例19歲患者的冠狀動脈造影資料，從影像學(xué)上首次報道了心臟收縮時左前降支的一個節(jié)段暫時閉塞，從而開辟了活體診斷MB先例。由于心肌橋在普通的人群尸檢中發(fā)現(xiàn)率（15%～85%）[1]很高，因此被認(rèn)為是一種良性的解剖變異。盡管這種畸形在出生時就存在，但通常在30歲以后才表現(xiàn)出癥狀，其原因目前尚不清楚。雖然大多數(shù)心肌橋患者臨床無癥狀，但有研究表明部分心肌橋與冠脈粥樣硬化和心肌缺血具有一定關(guān)聯(lián)。心肌橋的臨床表現(xiàn)與其血流動力學(xué)表現(xiàn)即收縮期壁內(nèi)冠脈受到肌束壓迫密切相關(guān)，壓迫程度取決于心肌橋位置，厚度，長度以及心肌收縮力等諸多因素。臨床可以表現(xiàn)無癥狀到典型胸痛。多數(shù)心肌橋患者無明顯癥狀，但當(dāng)心肌橋不同程度影響心肌供血，導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生，在此基礎(chǔ)上可以發(fā)生血栓形成及冠脈痙攣，從而導(dǎo)致心臟缺血事件發(fā)生，臨床癥狀表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心室顫動或猝死等。

目前，MB的生前診斷主要依靠冠狀動脈血管造影（coronary angiography，CAG），多表現(xiàn)為收縮期血管腔受擠壓狹窄，舒張期又恢復(fù)正常，即出現(xiàn)所謂的\"擠牛奶效應(yīng)\"。CAG對MB的檢出率為0.5%～16%[3]，明顯低于尸檢發(fā)現(xiàn)率。MB分為兩型：表淺型和深在型，表淺型較常見，表淺的MB不能引起典型的\"擠牛奶效應(yīng)\"而被漏診。CAG由于無法觀察血管橫斷面，僅能夠?qū)ρ芮贿M(jìn)行觀察，不能評價MB的厚度，而且CAG是一種有創(chuàng)檢查，對比劑及射線量均較多，術(shù)中有潛在危害，費用較高，因此CAG不能作為MB的篩查手段。

128層螺旋CT是一種無創(chuàng)性檢測方法，較傳統(tǒng)多層螺旋CT提高了空間分辨率和時間分辨率，更清楚地顯示冠狀動脈與心肌的解剖關(guān)系，提高M(jìn)B的發(fā)現(xiàn)率，本研究MB的檢出率為46%，高于文獻(xiàn)報道檢出率（26%～29%），前降支中段MB的檢出率為52.8%，接近文獻(xiàn)報道的結(jié)果（53.3%）[3]。與CAG相比，128層螺旋CT應(yīng)用于MB-MCA的診斷中的優(yōu)勢：清楚地顯示冠狀動脈與心肌的解剖關(guān)系，可以多平面、多角度觀察MB，顯示MB的厚度和MCA的長度，顯示管壁、斑塊及管腔形態(tài)、管腔狹窄程度，發(fā)現(xiàn)MCA本身及MC近端、遠(yuǎn)端血管段有無動脈硬化。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉世合，楊青，張傳玉，等.雙源CT對心肌橋與動脈動脈粥樣硬化關(guān)系的探討[J].臨床放射學(xué)雜志，2012，31（8）：1102-1105.

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[3]王峻奇，馬趙，仝莉.心肌橋的雙源CT冠狀動脈血管成像診斷及臨床意義[J].臨床放射學(xué)雜志，2012，31（8）：1108-1111.

編輯/哈濤