急性腦梗塞靜脈溶栓的臨床護理

摘要：目的 早期靜脈溶栓能有效解除血管閉塞，恢復腦血流灌注，從而挽救缺血半暗帶腦組織，達到再灌注治療目的，是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎，做好靜脈溶栓的觀察和護理是其治療效果的保證。方法 選取符合靜脈溶栓的患者15例，通過早期溶解血栓，解除血管閉塞，恢復腦血流灌注，從而挽救缺血半暗帶腦組織，達到再灌注治療目的。 結果 早期溶栓再通目前被認為是腦梗塞急性期的最佳治療方案之一。溶栓治療過程中，臨床護理對于患者預后發(fā)揮著重要作用。結論 急性腦梗死早期靜脈溶栓治療效果顯著，院前院內溶栓綠色通道，醫(yī)護密切配合，提高患者對溶栓治療的認知度、依從性，同時充分發(fā)揮患者潛能、促使患者得到最大化的康復，提高了生活質量。

關鍵詞：腦梗塞；靜脈溶栓；臨床護理

隨著我國人口老齡化日益加劇，我國已處于慢性病的高發(fā)態(tài)勢。心腦血管疾病在城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構成比中已占到40%以上，其中，腦血管病已成為我國居民死亡的第一位原因。其中，缺血性腦卒中作為最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率和高死亡率的特點，并且已呈現出發(fā)病年輕化的趨勢。缺血性腦卒中由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。溶栓治療與不溶栓治療對患者的康復有明顯的區(qū)別。傳統(tǒng)方法治療，3/4的存活者有不同程度的神經功能缺損，嚴重影響患者及家人的生活質量[1]。早期溶栓再通目前被認為是腦梗塞急性期的最佳治療方案之一。通過溶解血栓，解除血管閉塞，恢復腦血流灌注，從而挽救缺血半暗帶腦組織，達到再灌注治療目的。同樣，溶栓治療過程中，臨床護理對于患者預后發(fā)揮著重要作用。現將我科針對急性腦梗塞溶栓的臨床護理方案論述如下：

1資料與方法

1.1 一般資料 從2011年1月～2013年5月，我科收治了符合靜脈溶栓的患者15例，其中男性11例，女性4例，年齡38～50歲4例，51～60歲8例，60歲以上3例。①既往史：15例患者中，既往有高血壓病史6例（40%），糖尿病病史2例（13%），冠心病病史5例（33%），冠心病并心房纖顫2例（13%），高血脂7例（46.5%），同時合并高血壓、冠心病、高血脂4例（26%），合并高血壓、冠心病、糖尿病2例（13%）。②臨床表現：15例患者入院時間短，均在發(fā)病后1～3h內入院，全部病例均為首次發(fā)病，多在安靜休息時發(fā)病，表現為神志恍惚，口齒不清或失語，肌力I～III級，血壓120～200/70～115mmHg，無出血傾向及溶栓禁忌癥。③實驗室檢查：急查血常規(guī)、凝血四項正常，心電圖9例竇性心律，2例心房纖顫。CT、MRI診斷為缺血性腦卒中，排除腦出血，也無明顯低密度改變。④患者心理：患者入院時2例神志恍惚，無法判斷心理情況。7例表現緊張，擔心溶栓并發(fā)癥，預后不良，給與解釋心理疏導后表示理解配合。6例相信醫(yī)護人員，積極配合。治療方案：住院后檢查血常規(guī)、凝血四項正常，血壓控制在180/110以下。rt-PA 使用劑量小于0.9 mg/kg，將總劑量混勻，取10%在1min內靜脈團注，將剩余的90%50ml空針微量泵靜脈泵入， 1h泵完。

1.2 方法

1.2.1 溶栓前的護理 開放院內腦血管溶栓綠色通道，做好院前急救，避免醫(yī)院內延誤。醫(yī)護、醫(yī)技密切配合，醫(yī)技及時報告CT/MRI、血常規(guī)、凝血四項、心電圖結果。醫(yī)護緊密配合，置患者于搶救室，吸氧、心電監(jiān)護、加床檔、備好吸引器、呼吸機、除顫儀。了解患者近期有無創(chuàng)傷、手術史、及重要臟器功能損害等溶栓禁忌癥。迅速建立留置針靜脈雙通道，留置導尿，采集血標本等，保證在有效時間窗內溶栓藥物的應用。評估患者的神志、瞳孔、生命體征、語言吞咽功能、肌力、皮膚黏膜等情況，做好神經功能評定，做好記錄。

1.2.2 溶栓的護理

1.2.2.1護理診斷 ①潛在并發(fā)癥：出血--與溶栓有關；②潛在并發(fā)癥再梗塞--與溶栓后血液高凝狀態(tài)有關；③有受傷的危險--與一側肢體無力有關；④生活自理缺陷--與一側肢體無力及醫(yī)療受限有關；⑤知識缺乏--與缺乏疾病相關知識的指導有關。

1.2.2.2護理目標 護理人員熟練掌握靜脈溶栓的流程。住院期間加強對患者巡視觀察，動態(tài)神經功能評分，發(fā)現異常及時報告處理，未發(fā)生致命性再灌注腦損傷或大量腦出血等嚴重并發(fā)癥。安全的預防干預措施到位，未發(fā)生墜床、跌倒、管道脫落等意外，確?；颊咦≡浩陂g安全。臥床期間為患者提供生活護理，滿足患者生活、治療需要。患者及家屬掌握了疾病的治療、護理、康復等相關知識，主動配合醫(yī)療護理；充分發(fā)揮患者潛能，病情好轉后鼓勵自護，早期康復理療，獲得了最大化康復。

1.2.2.3 措施 ①潛在并發(fā)癥出血的護理：絕對臥床休息24h，保持病室安靜，床單元舒適，減少探視。保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧2～4L/min，必要時吸痰。動態(tài)監(jiān)監(jiān)測血壓變化，溶栓開始2h15min監(jiān)測血壓1次，其后22h監(jiān)測血壓1次/h，動態(tài)評定神經功能，神經功能評分6h內評定1次/h ，其后18h內評定1次/3h，以后評定1次/d。動態(tài)觀察神志、瞳孔、肌力變化、病情變化和患者的主訴，有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓升高、意識障礙加重、瞳孔不等大、肢體功能障礙加重或出現新的神經功能缺失，立即報告醫(yī)生停止溶栓，復查頭部CT 、血常規(guī)、PT 、PTT 及纖維蛋白原，如為出血，給以出血相應的處理。溶栓45min時檢查舌和唇，判定有無血管源性水腫。rt-PA具有致血管神經性水腫的風險，其發(fā)生率為1.5%～5.1%[2]。如果發(fā)現血管源性水腫應立即停藥，遵醫(yī)囑使用皮質類固醇治療。24h 內不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24h 后重復CT / MRI 沒有發(fā)現出血，血常規(guī)、凝血象正常，開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物。②再梗塞的護理 溶栓后殘存血栓的促凝作用可導致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內很容易發(fā)生再閉塞，閉塞率為10～20%[2]。溶栓后24h密切觀察患者的意識、瞳孔、語言、運動、感覺功能等變化情況，若24h內出現頭痛、嘔吐、失語或進行性意識障礙，雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現新的肢體癱瘓，則提示有溶栓后血管再閉塞致繼發(fā)腦梗死的可能，應立即報告醫(yī)生，嚴格遵醫(yī)囑使用肝素、阿司匹林等抗凝藥物，低分子肝素4000IU ，2次/d，7～10 d，阿司匹林300mgqn7d后，改為100mg qn。如血小板記數<80000 / mm3 ，則停用，禁用普通肝素鈉。治療最初幾天，保持輕度脫水狀態(tài)，使水出量略多于水入量。一般情況下水入量可按前1d尿量加500ml，并積極治療原發(fā)病。定期監(jiān)測血常規(guī)、血小板計數、出凝血時間，警惕出血。③生活護理和安全的護理：加強巡視，為患者提供日常生活護理，如口腔護理、皮膚護理、會陰護理、留置導尿的護理。保持癱瘓肢體功能位，q2～3h扣背、更換舒適體位，預防壓瘡和墜積性肺炎。溶栓24h內嚴格臥床休息，臥床期間每小時做踝泵20下，200下/d，預防下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定，鼓勵自護。各項操作動作輕柔，注意保護頭部，以免引起腦出血。加強安全教育和安全管理，加床檔，必要時使用約束帶，離床有他人監(jiān)護，防止墜床、跌倒、燙傷、管道脫落等意外。④疾病相關知識指導：急性腦梗死的患者，起病時梗死區(qū)域分布的腦細胞除部分出現壞死外，尚有部分呈缺血損傷表現，具有可逆性[4]。若梗死區(qū)域在病發(fā)早期血液灌注可有效恢復，即可挽救缺血損傷的部分腦細胞，改善腦梗死預后。故急性腦梗死在超早期溶栓治療具有廣闊的應用范圍及前景[5]。因此患者入院后及時主動告知患者和家屬說明溶栓藥物的名稱，溶栓的目的、方法，溶栓的重要性和必要性，溶栓可能出現過敏等不良反應，可能出現腦出血或溶栓失敗，做好家屬工作，取得理解配合。飲食方面：食物不可過硬、過熱、刺激性強，以防消化道出血；多食蔬菜及含纖維多的食物，保持大便通暢，防止便秘。溶栓前常規(guī)留置導尿，觀察尿色，有無血尿，溶栓后無出血24～48h內拔出導尿管，保持患者二便順利，防止溶栓早期用力排便，使腦壓增高。溶栓過程和溶栓后注意皮膚黏膜有無出血傾向，有無牙齦出血、黑便、蕁麻疹等現象，護理時注意不要損傷患者的皮膚黏膜，靜脈點滴拔針后延長按壓針眼的時間，避免局部出血。溶栓24h后視病情盡早進行語言、吞咽、肢體功能的康復鍛煉，循序漸進，促進功能恢復。確立健康的生活方式，戒煙、限酒、控制高血壓、高血糖、高血脂，養(yǎng)成有益于心腦血管健康的生活方式，提高生活質量。宣教腦血管的二級預防。⑤心理護理：腦梗死約占腦卒中80～85%左右，死亡率、致殘率、復發(fā)率高[6]。腦梗死后焦慮抑郁占腦梗死的30～40%。腦梗死患者需長期服藥，有的藥物價格相對昂貴，經濟壓力大，有的藥物副作用大，依從性差，有的患者遺留語言、吞咽、肢體功能障礙，使患者情緒消沉，自卑自棄，嚴重影響患者及家庭的生活質量。心理障礙對患者的傷害，往往超過疾病本身[7]。為了提高患者對溶栓治療的認知程度、依從性，減輕他們的心理壓力，患者入院后，醫(yī)護人員分工合作，主動告之傳統(tǒng)保守治療的利與弊，超早期靜脈溶栓的必要性，和可能存在的風險，消除突發(fā)情況下焦慮、恐懼，取得患者及家屬信任與配合，使患者得到及時最佳的救治方案。病情穩(wěn)定后，早期康復理療，鼓勵患者發(fā)揮潛能、主動參與治療護理，促進最大化康復。

2 結果

美國國立神經病和卒中研究所實驗證實，急性腦梗死超早期rt-PA溶栓已成為標準方案。溶栓治療掌握好適應癥、禁忌癥、溶栓時間窗，rt 一PA 使用劑量小于0 . 9 mg / kg，腦梗死超早期靜脈溶栓治療效果顯著。因rt 一PA局部特異性溶栓效果顯著，且對血栓內纖溶酶原有較強親和力，而親和力對于血循環(huán)中分布的纖溶酶原相對呈較低水平，故無明顯全身纖溶作用，在患者經濟可擔負的情況下，溶栓治療中可用作首選藥物。溶栓治療的主要并發(fā)癥是顱內出血，國外文獻報道發(fā)生率1.6%～27% 。15例溶栓患者觀察，住院期間1例發(fā)生梗塞后小量腦出血，予以腦出血內科常規(guī)治療后好轉出院；1例患肢肌力0級恢復到上肢肌力I級，下肢肌力II級，無消化道出血，無其他護理并發(fā)癥發(fā)生，平均住院13d。出院后隨訪，1例患者遺留肢體偏癱，由家人看護，協(xié)助進食、翻身、二便；2例中年患者重返工作崗位；12例患者患肢肌力恢復到IV-V-級，日常生活基本自理?；颊邩酚^向上，定期隨訪，主動配合科學規(guī)范的二級預防，無焦慮抑郁的發(fā)生。早期溶栓再通目前被認為是腦梗塞急性期的最佳治療方案之一。溶栓治療過程中，臨床護理對于患者預后發(fā)揮著重要作用。

3 討論

腦組織對缺血缺氧損害十分敏感，阻斷血流30s腦代謝即發(fā)生改變，腦動脈閉塞至供血區(qū)缺血超過5min即出現腦梗死[8]。急性缺血性腦卒中是危害人類健康的主要疾病之一，早期溶栓再通目前被認為是腦梗塞急性期治療成功的前提和基礎。如果能在發(fā)病后3h內用藥更為理想。靜脈溶栓治療具有操作簡便、快捷、治療及時、非侵襲性及無需特殊設備等優(yōu)點。溶栓治療時間窗短，工作緊迫，我院開放院內腦血管溶栓綠色通道，做好院前急救，避免院內延誤，科內醫(yī)護密切配合，同時加強與患者及家屬的有效溝通、心理疏導，減輕他們的心理壓力，提高他們對溶栓治療的認知程度、依從性，使患者得到及時最佳的救治方案。同時充分發(fā)揮患者潛能、鼓勵自護，主動參與治療、護理、康復，促使其得到了最大化的康復，提高生活質量。

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編輯/王海靜