慢性阻塞性肺疾病血栓前狀態(tài)研究進展

摘要：慢性阻塞性肺疾病可以阻礙肺部正常通氣，影響人們正常的生活工作，不僅如此，我國15歲以上的人3%患有該病，且呈不斷上升的趨勢。如果在患有慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)上并發(fā)血栓，不僅給慢性阻塞性肺疾病的治療帶來影響，還可能加重病情，因此我們不得不在治療慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)上預(yù)防血栓的形成，這就要求我們必須詳細掌握慢性阻塞性肺疾病血栓前狀態(tài)。近幾年來隨著人們對預(yù)防血栓的重視度增加，對慢性阻塞性肺疾病血栓前狀態(tài)的研究不斷深入，取得了較好的研究進展。本文對慢性阻塞性肺疾病血栓前狀態(tài)的研究進展作一綜述，為預(yù)防慢性阻塞性肺疾病相關(guān)血栓性疾病提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；血栓前狀態(tài)；研究進展

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）由于患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD患者多存在缺氧、繼發(fā)性紅細胞增多，紅細胞順應(yīng)性和變形性降低而易于相互聚集，急性發(fā)作期因感染、酸中毒等因素，炎癥介質(zhì)增加，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷、膠原暴露，血小板粘附聚集增加，激活凝血系統(tǒng)，血液呈高凝狀態(tài)，這種在血栓形成前血液中已經(jīng)存在的狀態(tài)即為血栓前狀態(tài)（prethrombotic state，PTS），這是多種因素導(dǎo)致的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)功能失調(diào)的一種病理狀態(tài)。COPD患者因存在血栓前狀態(tài)，易形成微血栓，會導(dǎo)致臟器的缺血、缺氧，可進一步加重組織器官的損傷，尤其是深靜脈系統(tǒng)血栓形成和肺動脈血栓栓塞可明顯增加死亡風(fēng)險。故改善這種血栓前狀態(tài)有較大意義。本文就慢性阻塞性肺疾病血栓前狀態(tài)作一綜述。

1 血栓前狀態(tài)對COPD 的危害

COPD是一種全身性疾病[1]，患者在COPD急性加重期時，血管壁內(nèi)皮細胞受損，可導(dǎo)致大量炎癥因子、炎癥介質(zhì)進入血液循環(huán)中，這些物質(zhì)可以使血小板聚集以及增加凝血因子作用，易于血栓的形成。不僅如此COPD可以導(dǎo)致全身長期處于慢性缺氧、高CO2的狀態(tài)下，它們同樣可以造成血液黏稠度增加、血液瘀滯，更易形成血栓。王辰等[2]對49例COPD 急性發(fā)作期合并肺源性心臟病患者行尸檢發(fā)現(xiàn)，有89.8%存在多發(fā)性肺細小動脈血栓，國外研究也表明COPD 增加血栓性疾病風(fēng)險[3-4]。Fekri 以及韓振軍和韋崗[5-6]研究顯示AECOPD 患者確認與心力衰竭有關(guān)。從以上報道中我們看出COPD 可以引起全身的病變，給患者帶來嚴重的影響。

2 COPD血栓前狀態(tài)的診斷

2.1 COPD血栓前狀態(tài)與內(nèi)皮細胞 慢性阻塞性肺疾病可以阻擋氧氣進入肺中，以及使得細胞代謝產(chǎn)生的CO2不能及時排出體外，這就造成體內(nèi)缺氧以及CO2儲留，這樣血管壁內(nèi)皮細胞會由于缺氧以及CO2增加，受到嚴重的損傷，內(nèi)皮細胞中的物質(zhì)暴露在血液中甚至?xí)M入到血液，間接地導(dǎo)致血栓栓塞。由此，我們可以通過檢測內(nèi)皮細胞的損害檢測慢性阻塞性肺疾病血栓的前狀態(tài)。我們可以通過以下幾個方面檢測內(nèi)皮細胞是否損傷： 血管性假血友病因子，它是存在于血漿、內(nèi)皮細胞以及血小板顆粒中的一種大分子糖蛋白，一旦血管內(nèi)皮細胞受到損傷，其釋放就會增加，它可導(dǎo)致血小板黏附到損傷內(nèi)皮細胞暴露的膠原表面，加速血小板血栓形成[7]。徐曉雯等[8]及彭朝華等[9]研究顯示慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作期血管性假血友病因子高于對照組，因此，我們可以用檢測血管性假血友病因子的水平來評價內(nèi)皮細胞是否受到損傷，來間接評價血栓前狀態(tài)。值得注意的是在某些生理以及病例狀態(tài)下，其檢測水平也可能增加，如運動、妊娠、外傷、手術(shù)、糖尿病、肝病等都可能導(dǎo)致該指標(biāo)增高。 血栓調(diào)節(jié)蛋白，它是一種存在于細胞膜表面的跨膜糖蛋白，它主要存在于肺組織血管內(nèi)皮細胞中，它可與凝血酶結(jié)臺成復(fù)合物，血栓調(diào)節(jié)蛋白分泌異常，就會導(dǎo)致血栓形成，因此我們也可以通過檢測血栓調(diào)節(jié)蛋白來間接評價血栓前狀態(tài)。

2.2 COPD血栓狀態(tài)與炎癥 慢性阻塞性肺疾病可以引起很多炎癥反應(yīng)，因此我們又稱慢性阻塞性肺疾病是以慢性炎癥為特征的疾病。據(jù)報道患有慢性阻塞性肺疾病的患者的肺部都具有很多的肺泡巨噬細胞和中性粒細胞等炎癥細胞，這些激活的炎癥細胞釋放的多種介質(zhì)能破壞肺結(jié)構(gòu)以及促進炎癥反應(yīng)。不僅如此炎癥還可以促進凝血，機制主要為炎癥細胞可以釋放的多種炎性介質(zhì)，如內(nèi)毒素與細胞因子等，他們可以誘導(dǎo)TE促進凝血，使纖維素沉積和血小板激活。因此我們可以檢測內(nèi)毒素與細胞因子來間接評價血栓前狀態(tài)。

2.3 COPD血栓前狀態(tài)與反應(yīng)纖溶活性 纖溶酶原激活抑制劑主要由內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞產(chǎn)生，是調(diào)節(jié)纖溶功能受損組織型纖溶酶原激活劑的主要物質(zhì)，如果慢性阻塞性肺疾病患者內(nèi)皮細胞受損后，其體內(nèi)的纖溶酶原激活抑制劑升高，組織纖溶酶原激活劑降低，血液處于高凝狀態(tài)，產(chǎn)生血栓。因此我們可以通過測定血漿中纖溶酶原激活抑制劑以及組織纖溶酶原激活劑的活性變化，反映人體纖溶活性，評價纖溶系統(tǒng)的功能狀態(tài)，從而間接評價慢性阻塞性肺疾病血栓前狀態(tài)。

2.4 COPD血栓前狀態(tài)血與血小板 COPD可導(dǎo)致患者血小板活性以及含量異常，其原因可能為內(nèi)皮細胞損傷，炎癥介質(zhì)以及內(nèi)毒素釋放，這些物質(zhì)加速血小板凝集以及改變血小板活性，因此我們可以通過檢測血小板標(biāo)志物的量來評價COPD血栓前狀態(tài)。其中 P-選擇素就是血小板標(biāo)志物[10]，它是血小板活化依賴性顆粒表面膜蛋白，它可參與炎癥、血栓形成以及腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移等多種病理生理啟始過程[11]。袁暖容等[12]研究發(fā)現(xiàn)AECOPD 患者P-選擇素水平高于緩解期和對照組，因此我們可以通過檢測 P- 選擇素的量評價COPD血栓前狀態(tài)。

3 治療進展

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗凝治療 陳俊等[13]發(fā)現(xiàn)低分子肝素能明顯降低患者D-二聚體水平，有利于抗生素、解痙平喘等藥物發(fā)揮作用，增強臨床療效，鮮有出血、凝血功能障礙等不良反應(yīng)。

3.2中醫(yī)藥治療進展 慢性阻塞性肺疾病屬祖國醫(yī)學(xué)\"肺脹\"、\"喘證\"范疇。中醫(yī)認為COPD 病位首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，因此國醫(yī)大師周仲英[14]指出不僅要痰瘀并治，且重在治瘀。張業(yè)清等[15]指出ACOPD 加用清肺活血中藥可改善凝血纖溶狀態(tài)，防止血栓形成，改善預(yù)后。近年來中藥新劑型的發(fā)展，中藥注射劑的應(yīng)用受臨床工作者關(guān)注。

綜上所述，COPD患者可很多都由于并發(fā)血栓而加重病情，甚至死亡，因此我們不得不增加對血栓前狀態(tài)的關(guān)注，以減少COPD患者由于并發(fā)血栓而加重病情。但目前尚未有PTS 明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的報道，相關(guān)檢測指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)也還沒有確立。此外，對于肝素抗凝治療COPD患者，缺乏臨床依據(jù)以及大規(guī)模臨床實驗，在臨床并沒有普及；中藥注射劑由于成分不明以及穩(wěn)定性差，也沒有在臨床普及。因此一種高效、副作用少、能有效預(yù)防COPD并發(fā)血栓的藥物，需要更多臨床醫(yī)學(xué)藥物工作人員共同去發(fā)現(xiàn)。

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