門(mén)診口服糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

摘要：目的 評(píng)估醋酸潑尼松片、醋酸地塞米松片及甲潑尼龍片等三種口服糖皮質(zhì)激素在我院門(mén)診的臨床應(yīng)用。 方法 調(diào)取我院2014年1月～6月應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的所有門(mén)診處方，從中隨機(jī)抽取100張，回顧性分析口服糖皮質(zhì)激素在我院門(mén)診的應(yīng)用情況。結(jié)果 我院口服糖皮質(zhì)激素的患者以女性為主，臨床上主要用于風(fēng)濕免疫性疾病、耳鼻咽喉疾病與呼吸系統(tǒng)疾病。結(jié)論 口服糖皮質(zhì)激素藥物的臨床使用總體合理。門(mén)診藥師需要重視對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)用藥教育，避免給患者帶來(lái)不必要的損失。

關(guān)鍵詞：

糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專科[1，2]。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與藥物品種、劑型、用法用量及療程等明顯相關(guān)，在使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，如感染、肥胖、血壓異常、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視糖皮質(zhì)激素的臨床合理應(yīng)用，本文回顧性調(diào)查并評(píng)價(jià)我院門(mén)診患者應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的相關(guān)數(shù)據(jù)，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用處方點(diǎn)評(píng)軟件系統(tǒng)，查閱2014年1月1～6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)門(mén)診處方中應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的處方共1136張，從中隨機(jī)抽取100張?zhí)幏?，并獲取相關(guān)門(mén)診應(yīng)用信息。

1.2 方法 仔細(xì)查閱所抽取出的100張門(mén)診處方，對(duì)處方中患者性別、患者年齡、口服糖皮質(zhì)激素品種分布、口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)用疾病種類分布、口服糖皮質(zhì)激素合并用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

我院門(mén)診口服糖皮質(zhì)激素品種有醋酸潑尼松片、醋酸地塞米松片及甲潑尼龍片。2014年1月～6月我院門(mén)診處方中使用口服糖皮質(zhì)激素的處方共1136張。處方點(diǎn)評(píng)軟件系統(tǒng)隨機(jī)抽取的100張?zhí)幏街心行曰颊?7例，女性患者73例，其中1例女性患者為孕20w；患者年齡10～86歲，其中未滿18歲患者共6例，老年患者（>60歲）共26例。100張?zhí)幏街惺褂么姿釢娔崴善?5例、醋酸地塞米松片4例、甲潑尼龍片51例。100張口服糖皮質(zhì)激素處方中，1次/d服用為80張，2次/d服用為17張，3次/d服用為2張，隔日一次服用為1張。100張口服糖皮質(zhì)激素處方中，用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、混合性結(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化、纖維肌痛綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、多肌炎、皮肌炎、成人斯蒂爾病、韋格內(nèi)氏肉芽腫等風(fēng)濕性疾病57例；特發(fā)性耳聾、突發(fā)性聾、耳鳴、分泌性中耳炎、感音神經(jīng)性聾、急性喉炎、鼓膜炎等耳鼻咽喉疾病14例；用于間質(zhì)性肺炎、機(jī)化性肺炎、支氣管擴(kuò)張合并感染等呼吸系統(tǒng)疾病11例；重癥肌無(wú)力、面神經(jīng)麻痹等神經(jīng)性疾病4例；過(guò)敏性紫癜、皮炎、帶狀皰疹等皮膚性疾病4例；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等代謝性疾病4例；虹膜炎、眼瞼腫物、玻璃體混濁等眼科疾病3例；復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、齲病等口腔疾病2例；嗜酸性粒細(xì)胞增多癥1例。

100張口服糖皮質(zhì)激素處方中，可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合用藥有：美沙拉秦緩釋片（1g，TID）與甲潑尼龍片（4mg，QD）的聯(lián)用1例；阿司匹林腸溶片（0.1g，QD）與醋酸潑尼松片（15mg，QD）的聯(lián)用1例；雙氯芬酸鈉緩釋片（75mg，QD）與甲潑尼龍片（4mg，QD）的聯(lián)用1例。塞來(lái)昔布膠囊（0.2g，QN）與醋酸潑尼松片（5mg，QD）的聯(lián)用1例。

3 討論

3.1口服糖皮質(zhì)激素藥物的基本應(yīng)用情況 我院口服糖皮質(zhì)激素的患者女性數(shù)量明顯大于男性數(shù)量，需要指出的是，100張?zhí)幏街杏?例患者為孕婦（孕20w），《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出，孕婦應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用[3]。該孕婦的臨床診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，因此應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是利大于弊的。另外有6例未滿18周歲的兒童，兒童使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案，更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。

我院口服糖皮質(zhì)激素主要用于風(fēng)濕免疫性疾病，占57%，其次為耳鼻咽喉疾病，占14%，再次為呼吸系統(tǒng)疾病，占11%。超出糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥有急性喉炎、鼓膜炎、支氣管擴(kuò)張合并感染、虹膜炎、眼瞼腫物、玻璃體混濁、齲病等，建議進(jìn)一步斟酌使用糖皮質(zhì)激素的必要性。我院門(mén)診應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素的品種以甲潑尼龍片與醋酸潑尼松片為主，醋酸地塞米松片相對(duì)較少?？诜瞧べ|(zhì)激素的用藥頻率以1次/d為主，占80%，3次/d服用有2例，1例為醋酸潑尼松片，1例為甲潑尼龍片，醋酸潑尼松片與甲潑尼龍片的作用持續(xù)時(shí)間為12～36h，3次/d服用合理性欠佳。

3.2聯(lián)合用藥分析 100張?zhí)幏街猩婕坝袧撛陲L(fēng)險(xiǎn)的藥物聯(lián)用主要可分為兩類：①糖皮質(zhì)激素與水楊酸鹽類藥物的聯(lián)用，如美沙拉秦緩釋片與甲潑尼龍片的聯(lián)用1例；阿司匹林腸溶片與醋酸潑尼松片的聯(lián)用1例。糖皮質(zhì)激素可能降低水楊酸鹽的血清濃度，使水楊酸鹽（酯）類的治療效果減弱，甚至可能被糖皮質(zhì)激素掩蓋。另外停用皮質(zhì)類固醇時(shí)，若水楊酸鹽（酯）類不減量，曾導(dǎo)致水楊酸鹽中毒。藥師建議兩者聯(lián)用時(shí)需要調(diào)整水楊酸鹽（酯）類的劑量，且停用糖皮質(zhì)激素時(shí)，水楊酸鹽（酯）類宜相應(yīng)減量。②糖皮質(zhì)激素與非甾體類抗炎藥的聯(lián)用，如雙氯芬酸鈉緩釋片與甲潑尼龍片的聯(lián)用1例；塞來(lái)昔布膠囊與醋酸潑尼松片的聯(lián)用1例。糖皮質(zhì)激素與非甾體類抗炎藥合用，可增加糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，但可能加劇致潰瘍作用。兩者聯(lián)用時(shí)，藥師建議加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物，并交代患者增強(qiáng)對(duì)胃腸道不良反應(yīng)的自我監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。

3.3患者用藥教育 門(mén)診藥師需要向患者交代以下幾點(diǎn)：①應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素期間，注意低鈉高鉀高蛋白飲食，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血鉀等檢驗(yàn)指標(biāo)。②補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；③由于口服糖皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較強(qiáng)，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素患者不能突然停藥。④根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)研究，人體分泌皮質(zhì)激素上午7點(diǎn)～8點(diǎn)為分泌高峰，隨后逐漸下降，因此，服用糖皮質(zhì)激素時(shí)間在早上7點(diǎn)～8點(diǎn)時(shí)，對(duì)體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌的抑制作用比較短暫，藥物不良反應(yīng)較小。因此若1次/d 服用，建議早八點(diǎn)服用，若2次/d服用，建議早8點(diǎn)與下午16點(diǎn)分別服用。

4 結(jié)論

口服糖皮質(zhì)激素藥物的臨床使用總體合理，但此類藥物臨床應(yīng)用隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況仍有存在，藥師參與醫(yī)囑審核、用藥安全宣教可以有效提升患者用藥安全性。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王子蓮，胡明晶.妊娠期糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（6）：416-417.編輯/許言