胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的原因及預(yù)防措施

摘要：目的 分析胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的原因及預(yù)防措施。方法 選取我院2012年4月～2014年4月收治的25例胸腰椎后路手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏患者，對(duì)患者腦脊液漏原因進(jìn)行分析，并對(duì)癥治療。結(jié)果 16例患者因外傷而發(fā)病，8例患者因醫(yī)源性手術(shù)損傷而發(fā)病。25例患者經(jīng)過(guò)硬脊膜覆蓋、加壓、引流治療后均痊愈，且無(wú)切口感染，椎管內(nèi)、顱內(nèi)感染案例。隨訪10個(gè)月，未出現(xiàn)腦脊液漏再發(fā)及腦脊液囊腫案例。結(jié)論 嚴(yán)格手術(shù)操作，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后觀察，胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏發(fā)病率可顯著控制。胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏患者需立即進(jìn)行加壓俯臥操作，并及時(shí)給予引流、抗生素治療。

關(guān)鍵詞：胸腰椎后路手術(shù)；腦脊液漏；原因；預(yù)防措施

胸腰椎后路手術(shù)是臨床常用術(shù)式之一，其被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折及其他疾病治療過(guò)程中，該手術(shù)在恢復(fù)患者胸腰椎解剖結(jié)構(gòu)，緩解患者癥狀上具有顯著療效。但是胸腰椎后路手術(shù)伴有較高的硬脊膜損傷及腦脊液漏發(fā)病率，本病發(fā)病后患者常出現(xiàn)切口不愈合、感染，甚至顱內(nèi)感染情況，部分患者甚至因此出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[1]。因此，探究胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的原因，并針對(duì)性進(jìn)行防治成為臨床研究的重要內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年4月～2014年4月收治的25例胸腰椎后路手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏患者，患者男女比例為16：9，年齡21～59歲，平均（41.2±0.8）歲，其中胸腰椎骨折6例，椎問(wèn)盤突出8例，退行性腰椎管狹窄癥5例，腰椎滑脫癥3例，椎管內(nèi)腫瘤2例，骶管囊腫1例。16例患者伴硬脊膜破裂情況。

1.2方法 對(duì)合并硬脊膜破裂患者進(jìn)行人工硬脊膜覆蓋操作，優(yōu)先查探患者損傷硬脊膜位置，并行無(wú)創(chuàng)縫合操作，縫合選取間斷縫合，針距控制在2.0mm，邊距為1.0mm，縫合后觀察破裂硬脊膜覆蓋情況，并設(shè)置引流管。引流操作時(shí)需囑患者取頭低腳高位，以減少腦脊液漏量。其余單純性腦脊液漏患者取頭低腳高位，并抬高其下肢30°左右，局部沙袋加壓，并引流。所有患者均加強(qiáng)抗生素治療，并給予患者麻仁丸通便潤(rùn)腸，避免患者因腹壓過(guò)高而出現(xiàn)腦脊液壓力增高情況。當(dāng)引流液量小于50ml/d時(shí)，給予患者拔管操作，并縫合引流口，繼續(xù)加壓操作，整個(gè)過(guò)程需保證無(wú)菌操作。統(tǒng)計(jì)分析患者發(fā)生腦脊液漏的原因。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS16.O軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。其組間構(gòu)成比較用χ2來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)，組間療效比較用等級(jí)資料的秩和進(jìn)行檢驗(yàn)分析，兩組均數(shù)比較用t進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的原因 本次研究中有16例患者因外傷，包括胸腰椎骨折脫位撕裂硬脊膜，骨折碎骨進(jìn)入椎骨，導(dǎo)致硬脊膜損傷而胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏。還有8例患者因醫(yī)源性手術(shù)損傷，包括術(shù)中不慎引發(fā)的硬膜撕裂，骨折復(fù)位時(shí)的硬脊膜劃傷、刺傷，術(shù)中誤切除硬膜囊等而發(fā)生腦脊液漏。

2.2胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的防治 25例患者經(jīng)過(guò)硬脊膜覆蓋、加壓、引流治療后均痊愈，其中單純性腦脊液漏患者引流管拔除時(shí)間為3～12d，平均（5.96±1.1）d；伴硬脊膜破裂患者引流管拔除時(shí)間為4～15d，平均（6.78±1.6）d。所有患者手術(shù)切口均正常愈合，無(wú)切口感染，椎管內(nèi)、顱內(nèi)感染案例。隨訪10個(gè)月，未出現(xiàn)腦脊液漏再發(fā)及腦脊液囊腫案例。

3 討論

3.1腦脊液漏形成原因分析 臨床研究認(rèn)為，胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的根本原因在于硬脊膜損傷，而患者硬脊膜損傷原因則各不相同，但總體可分為外傷性損傷及醫(yī)源性損傷兩大類。外傷性硬脊膜損傷患者多因胸腰椎骨折脫位撕裂硬脊膜，骨折碎骨進(jìn)入椎骨等發(fā)病。醫(yī)源性硬脊膜損傷則表現(xiàn)為術(shù)中不慎引發(fā)的硬膜撕裂，骨折復(fù)位時(shí)的硬脊膜劃傷、刺傷，術(shù)中誤切除硬膜囊等[2]。此外，胸腰椎后路手術(shù)后患者體位不當(dāng)或腹壓驟高導(dǎo)致硬膜囊內(nèi)壓力短時(shí)間內(nèi)急劇上升，此時(shí)患者腦脊液可能沖破硬脊膜薄弱區(qū)而發(fā)病腦脊液漏。

3.2腦脊液漏的防治分析

3.2.1術(shù)中預(yù)防：①規(guī)范手術(shù)流程，詳細(xì)觀察胸腰椎創(chuàng)口損傷情況。手術(shù)操作時(shí)，醫(yī)師需仔細(xì)檢查患者硬脊膜有無(wú)裂口，并進(jìn)行針對(duì)性治療。如患者需求切除椎板，則給予患者黃韌帶外咬除法操作，切除時(shí)需將神經(jīng)剝離子伸入至黃韌帶前方，并將硬脊膜向前方略微推進(jìn)后，再行黃韌帶切除操作，避免損傷硬脊膜[3]；②保證手術(shù)視野，避免誤傷，當(dāng)術(shù)中出血量較多時(shí)，醫(yī)師需優(yōu)先給予患者止血操作，并清除影響手術(shù)視野的血漿，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，降低因視野狹窄出血醫(yī)源性損傷；③切口關(guān)閉時(shí)需行電凝止血操作，并設(shè)置引流管，需注意不得使用負(fù)壓吸引。

3.2.2術(shù)后治療：①體位控制：一旦患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏情況，醫(yī)師需立即囑患者取俯臥位或頭低腳高仰臥位，并將其床尾墊高25cm左右。這種體位可以降低滲出腦脊對(duì)周圍組織壓力，并一定程度上維持腦脊液分泌和吸收的平衡水平，患者傷口及硬脊膜恢復(fù)速度也可一定程度提升；②加強(qiáng)護(hù)理：術(shù)后需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)視患者體征。護(hù)理人員還需選用厚棉墊或腰圍對(duì)患者切口部位進(jìn)行適當(dāng)加壓包扎，必要時(shí)可選用沙袋加壓。護(hù)理人員還需積極更換傷口敷料，操作時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證敷料干燥、潔凈；③藥物治療：一般而言，腦脊液漏患者需服用防止便秘、咳嗽等可能增加腹壓癥狀的藥物，如麻仁丸等。此外患者還需求較強(qiáng)的抗生素治療，以降低感染率，避免出現(xiàn)椎管內(nèi)、顱內(nèi)感染情況；④引流操作：引流是腦脊液漏的主要治療方法，醫(yī)師需將引流管經(jīng)切口旁皮膚引出，并且更換1次/d引流袋，操作時(shí)需嚴(yán)格按照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。此外，醫(yī)務(wù)人員還需記錄患者24h引流量，并記錄引流液性狀，以判斷患者情況并積極進(jìn)行下一步處理。拔管時(shí)間一般根據(jù)患者引流量而定，通常引流量連續(xù)2d低于50ml/d即可拔管，拔管后患者需保持頭低腳高位，并行常規(guī)抗感染治療。

綜上所述，嚴(yán)格手術(shù)操作，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后觀察，胸腰椎后路手術(shù)發(fā)生腦脊液漏發(fā)病率可顯著控制。而患者一旦發(fā)病則需積極進(jìn)行硬脊膜覆蓋、加壓、引流治療，以提高胸腰椎后路手術(shù)療效，加速患者康復(fù)。

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編輯/王敏