原發(fā)性肝癌術(shù)后并發(fā)肝性腦病的護(hù)理

摘要：目的 提高肝癌切除術(shù)后并發(fā)肝性腦病的護(hù)理效果。方法 搜集我院2007年7月～2012年6月收治的原發(fā)性肝癌手術(shù)病例512例，對其術(shù)后并發(fā)肝性腦病的癥狀和護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生肝性腦病14例，一期（前驅(qū)期）4例，二期（昏迷前期）3例，三期（昏睡期）2例，四期（昏迷期）5例。本組14例患者除2例四期肝昏迷患者死亡外，其余12例經(jīng)18～42d精心治療及護(hù)理，病情穩(wěn)定后出院。結(jié)論 肝臟手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭，對肝性腦病實施正確恰當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理，可以有效地降低患者的死亡率。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；肝切除術(shù)；肝性腦??；術(shù)后護(hù)理

原發(fā)性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，我國是肝癌發(fā)病率最高的國家之一，占世界肝癌發(fā)生總數(shù)的43%。我國每年約13萬例患者死于此病，大約占全球肝癌死亡病例的40%[1]。肝切除術(shù)是目前原發(fā)性肝癌的主要治療手段，但術(shù)后也可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥：如術(shù)后出血、肝功能衰竭、膽瘺、膈下積液與感染、胸腔積液和上消化道出血，其中肝性腦病是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如能早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，進(jìn)行正確恰當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理護(hù)理，可以有效地降低患者的死亡率。

1 臨床資料

14例患者中男性9例，女性5例：其中術(shù)前肝功能Child A級 4例，肝功能Child B級9例，肝功能Child C級1例， 9例肝部分切除，其余5例行規(guī)則半肝切除或擴(kuò)大半肝切除，5例術(shù)后上消化道出血合并肝性腦病，3例感染合并肝性腦病，3例嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂合并肝性腦病，以上14例患者在醫(yī)務(wù)人員的積極搶救和精心護(hù)理下，痊愈12例，死亡2例。

2 護(hù)理措施與體會

2.1積極尋找誘因，及時處理 大多數(shù)肝性腦病患者有明確的誘因，本組病例中11例肝性昏迷患者誘因明確，因此，在肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病先兆癥狀時，我們立即尋找誘因，并及時排除。，本組病例中，因上消化道出血誘發(fā)肝性昏5例，因感染誘發(fā)肝性腦病的3例，因嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂誘發(fā)肝性腦病例3例，經(jīng)止血，抗感染，維持水電解質(zhì)平衡等治療，除2例由于感染誘發(fā)的四期肝性腦病者死亡以外，其他均痊愈出院。

2.2加強安全防護(hù) 部分肝性腦病患者，因性格異常、行為錯亂、狂躁而出現(xiàn)自傷或傷害他人的行為。因此，在患者出現(xiàn)上述癥狀時，護(hù)理人員除加強巡視外，還應(yīng)注意做好以下幾方面的工作：①祛除病房內(nèi)一切不安全因素，如熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪刀等，以防傷人和自傷。②及時和患者家屬聯(lián)系，說明病情，讓家屬有心理準(zhǔn)備，以免病情加重或出現(xiàn)意外，同時請家屬來院 24h 陪護(hù)，以免發(fā)生意外。③對沒有家屬陪護(hù)的患者，派專人24h守護(hù)。④當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，切不可為了使患者安靜，濫用鎮(zhèn)靜劑，否則會加重或加速患者進(jìn)入昏迷。

2.3保持大便通暢 了解患者每日的排便情況，保持大便通暢，有便秘時采取乳果糖口服，必要時給米醋稀釋液灌腸通便。保持大便通暢，減少氨吸收，是預(yù)防肝性腦病發(fā)生的必要措施之一。

2.4加強飲食護(hù)理 向患者及家屬講解高蛋白質(zhì)飲食與肝性腦病發(fā)生之間的關(guān)系，給予低脂低蛋白、易消化的半流質(zhì)飲食，飲食應(yīng)該柔軟、易消化，含有豐富的營養(yǎng)，囑患者多食植物蛋白，少食動物蛋白。

2.5維持電解質(zhì)酸堿失衡 對使用利尿劑的患者，需加強觀察，部分患者因使用利尿劑后出現(xiàn)電解質(zhì)酸堿失衡而誘發(fā)肝性腦病，因此，應(yīng)定期測定血電解質(zhì)，并及時給予補充糾正，使用利尿劑應(yīng)聯(lián)合間歇使用，以避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

2.6避免使用肝損傷的抗生素 肝硬化患者有廣泛側(cè)支循環(huán)，很有利于腸道細(xì)菌的擴(kuò)散，容易發(fā)生腸道感染、自發(fā)性胸膜炎、腹膜炎、敗血癥等，這些感染可加重或者誘發(fā)肝性腦病。早期針對性的抗菌治療，不僅能有效控制感染，而且對肝性腦病有很大的幫助，但應(yīng)避免使用對肝腎功能有傷害的藥物。

2.7按醫(yī)囑及時使用抗肝昏迷藥物 采用六合氨基酸或門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注，并根據(jù)患者的血液酸堿度選用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀或精氨酸。血液偏堿，選用精氨酸；偏酸時，選用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉；患者血鉀偏高時，避免用谷氨酸鉀，采取乳果糖口服，以保持腸道內(nèi)酸性環(huán)境，減少氨的產(chǎn)生和氨的吸收。

3 討論

肝性腦病是肝功異?；颊叱霈F(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀，主要表現(xiàn)為行為異常、意識障礙、昏迷等[2]。常見于暴發(fā)性急性肝衰竭和肝硬化慢性肝衰竭，是合并中重度肝硬化肝癌術(shù)后主要并發(fā)癥和死亡原因。由于患者術(shù)前合并中重度肝硬化，肝儲備能力較差，切除病肝量大或術(shù)中大出血、低血壓和阻斷肝門時間過長等因素，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧、壞死引起[3]。大多數(shù)肝性腦病發(fā)生都有明顯的誘因：如上消化道出血、大量放腹水、大量排鉀利尿、便秘、尿毒癥、高蛋白飲食、服用安眠藥或麻醉藥、感染等。肝性腦病臨床過程包括四期：一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，例如欣快激動或淡漠少言.衣冠不整或隨地便溺，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重.定向 力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂.不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出，肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱防射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫人法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。對此類患者的護(hù)理重點：①密切觀察患者神志變化及皮膚、鞏膜、尿液的顏色，如果患者出現(xiàn)表情淡膜、煩燥不安、日間嗜睡、夜間興奮，應(yīng)警惕肝性腦病，同時注意有無進(jìn)行性黃疸的出現(xiàn)。②術(shù)前用生理鹽水灌腸，術(shù)后保持大便通暢，這樣可避免腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。有肝性腦病者，應(yīng)測定血氨濃度，及時采取降低血氨的措施。③加強保肝治療，對低蛋白血癥者給予補充白蛋白或輸血漿。④準(zhǔn)確記錄每日尿量，防止肝腎綜合癥[4]?？傊涡阅X病是肝硬化患者肝切除術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)早期變化，做好護(hù)理工作對降低死亡率、減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

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