子宮肌層間妊娠診治1例

摘要：通過臨床資料，分析子宮肌壁間妊娠的病因、發(fā)病機理及治療方法。

關鍵詞：子宮肌壁間妊娠；超聲診斷；腹腔鏡介入治療

子宮肌壁間妊娠[1]，屬極為罕見的異位妊娠，約占異位妊娠的1%，系受精卵著床在子宮肌壁層，四周被肌層組織環(huán)繞，受精卵與子宮腔有肌層相間隔，因此它與宮腔不相通，因有豐富血供，受精卵可在肌層內生長發(fā)育。國內外少見報道，我院在腹腔鏡下成功治療1例子宮肌壁間早孕妊娠患者。報告如下。

1臨床資料

患者女，21歲，孕2產0，因停經52d，清宮術后，不規(guī)則陰道流血伴惡心，嘔吐，頭暈4h于2014年4月27日入院。患者于停經40d時在外院行人工流產術，術后因不規(guī)則陰道流血，行B超檢查，發(fā)現孕囊，逐行清宮術。因持續(xù)性不規(guī)則陰道路流血伴惡心，嘔吐，4h前突發(fā)頭暈來診。

入院查體：一般情況良好。婦科檢查：陰道內見少許血性液體，宮頸柱狀上皮異位，著色，無舉痛，子宮后位，稍增大，質地中等，活動差，輕壓痛；雙側附件未及包塊，無壓痛。輔助檢查：血紅蛋白96g/L；血HCG：3529U/L；經陰道CDFI提示：子宮增大，宮腔內見一妊娠囊及胚芽，可見心管搏動；孕囊與宮壁關系緊密，CDFI：孕囊周邊可探及血流\"呈彩環(huán)\"狀。雙側附件區(qū)未見明顯異常。

臨床診斷：異位妊娠，子宮發(fā)育畸形？行經腹腔鏡盆腔探查術，術中見：子宮增大約50d孕大小，充血，表面附著大量炎性絮狀物，左后壁近宮底處明顯外凸約3.0×3.0cm大小包塊，血供豐富。左側輸卵管近端內側與同側卵巢固有韌帶疏松粘連，外側與圓韌帶疏松粘連，遠端內側與同側卵巢疏松粘連，傘端與網膜束狀粘連。與家屬溝通后，家屬要求行子宮左后壁開窗取胚同時行盆腔粘連分解術并簽字。在子宮后壁肌壁間注入稀釋的垂體后葉素6u，用單極電鉤在包塊表面凸出處橫行切開長約2.5cm，妊囊明顯外凸，見明顯絨毛組織，全部取出裝入袋并取出盆腔送病檢。反復用生理鹽水沖洗切口，在妊娠病灶周圍肌層內注入稀釋的MTX30mg，縫合子宮肌層，漿肌層后行分粘術。術后予預防感染治療，患者恢復順利。術后診斷子宮左后壁肌壁間妊娠。病理報告：子宮肌壁間妊娠[2，3]。

2討論

2.1病因目前尚不明確，但存在以下可能因素[6] ①子宮內膜的損傷、缺陷：患者多有導致內膜損傷、缺陷的病史：如盆腔感染、人流史，導致內膜損傷，瘢痕形成，發(fā)生瘢痕處種植。②子宮漿膜炎癥：部分漿膜層因炎癥破壞而形成局部缺損，當受精卵游走，即可進入缺損處的子宮漿膜著床并植入肌層內。③人工受精：胚胎在移植過程中發(fā)生困難或因技術欠缺誤將胚胎植入子宮肌層內。④妊娠合并子宮腺肌癥：異位的子宮內膜形成竇道，胚胎即有可能經此通道進入肌層，并植入其內。

2.2患者為生育年齡的女性。有人流史，臨床表現為停經，人流術后不規(guī)則陰道流血，血hCG持續(xù)不降，早孕反應未消失，B超檢查提示宮內仍見妊娠囊，逐行清宮術，未刮到絨毛。最后在腹腔鏡下才明確診斷。由于此病易漏診、誤診，極易發(fā)生子宮破裂。迄今為止報道的病例中，子宮破裂，發(fā)生率為11.1%。子宮破裂多發(fā)生于停經11～30w[4]，以突發(fā)性下腹痛就診，與其它異位妊娠破裂時的癥狀體征相似。

2.3診斷 子宮肌壁間妊娠的臨床表現與體征與常見的異位妊娠相似，不具備其特異性，目前，國內外對此病的診斷尚無統(tǒng)一標準。我們認為，診斷應依據：①術前輔助檢查：經陰道CDFI[5]，特別是CDFI三維立體成像，有助于早期診斷。經陰道超聲可顯示，子宮腔空虛，子宮一側肌層內見孕囊圖像，孕囊被較薄的肌層環(huán)繞，并與宮腔不相通，CDFI：孕囊周圍可見呈\"彩環(huán)狀\"，血流，血流較豐富，如見胚芽，可見胚芽內有血流。診斷困難者，可在B超監(jiān)測下，用探針探進宮腔，確定宮腔內有無孕囊，孕囊與子宮肌壁的關系。并可與子宮腔內植入肌層的妊娠進行鑒別診斷，提高其診斷率。有作者認為，如疑是肌壁間妊娠可盡早做磁共振檢查，它具有無創(chuàng)性、，準確性高，等特點。②術后病理診斷，病理所見：？訩大體標本：腫塊應全部位于子宮肌壁間，四周被肌層組織環(huán)繞，腫塊與子宮腔有肌層相間隔，既不與宮腔不相通，也不與輸卵管相通；？訪鏡下：肌壁內病灶見絨毛組織，滋養(yǎng)細胞浸潤肌層。此病例術前因有外院的誤診，雖在足夠重視的情況下，行經陰道超聲檢查，發(fā)現孕囊與肌層關系緊密，血供豐富，但仍未作出正確診斷。術后我們回顧分析超聲圖像，發(fā)現孕囊并未位于宮腔中，而位于子宮左后壁漿肌層內，囊壁肌層極薄，肌層回聲欠均質，與宮腔間有肌層相隔。

2.4治療 子宮肌壁間妊娠雖然罕見，但它仍屬于異位妊娠，其治療方法與常見異位妊娠相似，根據孕周、孕囊各徑線、HCG值、以及是否破裂、有無生育要求作出相關治療方案，如能早期作出診斷，可及時使用MTX殺胚治療或超聲引導下行介入治療。對于未破裂、未大出血者，可行腹腔鏡診斷和治療，在診斷的同時清除妊娠組織，并在妊娠病灶周圍肌層內注入稀釋的MTX后，縫合子宮肌層修補子宮。對孕周較大，胎兒已經形成或已經發(fā)生破裂者應及時開腹手術治療，在徹底清除妊娠組織后，如有肌層浸潤者，還應切除受侵肌層并修補。如破裂時，子宮壁破損太嚴重，可根據術中情況、有無生育要求、年齡等，行子宮次全切除或子宮全切除術。

參考文獻：

[1]夏鳳芹.宮內妊娠合并子宮肌壁間妊娠誤診1例分析[J].臨床醫(yī)學，2013，33（4）：45.

[2]謝幸，茍文麗，主編.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：47-58.

[3]溫瑜鵬.子宮肌壁間妊娠超聲誤診分析[J].中華實用診斷與治療，2012，26（5）：06.

[4]王立俊，左常婷.凍胚移植術后子宮肌壁間妊娠破裂1例臨床分析[J].現代婦產科進展，2005，14（6）：522.

[5]王文玲.醫(yī)源性子宮肌壁間妊娠一例臨床誤診報告[J].臨床誤診誤治，2012，25（7）：122-123.

[6]畢世梁，譚進成，余俠.卵巢妊娠21例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2001，17（3）：17.

編輯/孫杰